Ciencia y Educación (ISSN 2707-3378)
Vol. 1 No. 5
Mayo del 2020
Página 27
INSTRUMENTOS DE AYUDA PARA MEJORAR LA VISIÓN DE PACIENTES CON
ENFERMEDADES CORNEALES.
TOOLS TO HELP IMPROVE THE VISION OF PATIENTS WITH CORNEAL DISEASES.
Autores: ¹Maritza Carolina Maldonado Vera, ²Paul Fernando Arcentales Chaw, ³Genny del
Carmen Arteaga Loor y
4
Víctor Stiven Zevallos Cobeña.
1
ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-5513-2137
2
ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-3338-6643
3
ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-3307-2521
4
ORCID ID: https://orcid.org/0000-0001-5155-0887
¹E-mail de contacto: mmaldonado@utm.edu.ec
2
E-mail de contacto: pfarcentales@utm.edu.ec
3
E-mail de contacto: garteaga@utm.edu.ec
4
E-mail de contacto: vzevallos@utm.edu.ec
Articulo recibido:2 de Mayo del 2020
Articulo revisado: 13 de Mayo del 2020
Articulo aprobado: 18 de Mayo del 2020
¹ Licenciada en Optometría egresada de la Universidad Técnica de Manabí (Ecuador) con 10 años de experiencia laboral.
2
Doctor egresado de la Universidad de Guayaquil (Ecuador) con 8 años de experiencia laboral. Posee una especialización en
Oftalmología obtenida en la Universidad de Guayaquil (Ecuador).
3
Licenciada en Optometría egresada de la Universidad Técnica de Manabí (Ecuador) con 11 años de experiencia laboral.
Magister en Dirección y Gestión Sanitaria en la Universidad Internacional de la Rioja (España)
4
Licenciado en Optometría egresado de la Universidad Técnica de Manabí (Ecuador) con 10 años de experiencia laboral.
Resumen
Aunque la mayoría de los pacientes con
discapacidad visual debido a enfermedades
corneales pueden tratarse con éxito con cirugía,
algunos requieren rehabilitación visual para
restablecer la capacidad de lectura. Para evaluar
los mejores instrumentos de ayuda para mejorar
la visión, especialmente en términos de
velocidad de lectura y caracterizar este grupo
específico de pacientes, se realizó un ensayo
cruzado aleatorio prospectivo. Los 34 pacientes
se sometieron a un examen detallado (lámpara
de hendidura, fondo de ojo, tomografía de
coherencia óptica de dominio espectral, estudio
de tratamiento precoz de la retinopatía
diabética.) como prueba de detección. Solo se
incluyeron pacientes con enfermedades
corneales sin otras enfermedades oculares. La
velocidad de lectura se evaluó con textos de
velocidad de lectura consecutivamente con
cinco diferentes ayudas para mejorar la visión
durante un día en un diseño cruzado aleatorio.
La turbidez corneal se cuantificó con
densitometría corneal (Pentacam). Los
pacientes tenían discapacidad visual (n = 28),
discapacidad grave (n = 4) o legalmente ciegos
(n = 2). Los pacientes leyeron
significativamente más rápido con ayudas para
mejorar la visión (p <0,0001). La velocidad de
lectura más rápida se pudo lograr utilizando una
lupa de video. La lupa óptica y la lupa
electrónica portátil permitieron velocidades de
lectura significativamente más bajas (p <0.01).
En un subgrupo de pacientes (Agudeza visual
<3/60, n = 6) el fondo negro permitió a los
pacientes leer significativamente más rápido en
comparación con el fondo blanco (p = 0,03).
Los pacientes con bajos requisitos de aumento
pueden ser tratados con éxito con mejores
ayudas para mejorar la visión, instrumentos
ópticos y lupas electrónicas portátiles. Los
pacientes más gravemente afectados necesitan
de un televisor. El fondo negro permite
velocidades de lectura más rápidas,
probablemente debido a menos cegamiento. La
discapacidad visual se puede estimar con
densitometría corneal. Esta investigación
confirma la capacidad de los mejores
instrumentos de ayuda para mejorar la visión
para restaurar con éxito la capacidad de lectura
en pacientes con enfermedades corneales, que
es una parte crucial de la rehabilitación visual.
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Palabras clave: Visión, Instrumentos de
ayuda, Lupa, Enfermedades corneales,
Neblina corneal, Densitometría corneal.
Abstract
Although most patients with visual impairment
due to corneal disease can be successfully
treated with surgery, some require visual
rehabilitation to restore reading ability. To
evaluate the best instruments to help improve
vision, especially in terms of speed of reading
and to characterize this specific group of
patients, a prospective randomized crossover
trial was performed. All 34 patients underwent
a detailed examination (slit lamp, fundus,
spectral domain optical coherence tomography,
study of early treatment of diabetic retinopathy)
as a screening test. Only patients with corneal
disease without other eye diseases were
included. Reading speed was evaluated with
reading speed texts consecutively with five
different aids to improve vision for one day in a
randomized crossover design. Corneal turbidity
was quantified with corneal densitometry
(Pentacam). The patients had visual impairment
(n = 28), severe disability (n = 4) or legally
blind (n = 2). Patients read significantly faster
with aids to improve vision (p <0.0001). The
fastest reading speed could be achieved using a
video magnifier. The optical loupe and the
portable electronic loupe allowed significantly
lower reading speeds (p <0.01). In a subgroup
of patients (Visual acuity <3/60, n = 6), the
black background allowed patients to read
significantly faster compared to the white
background (p = 0.03). Patients with low
magnification requirements can be successfully
treated with better vision aids, optical
instruments, and portable electronic loupes. The
most severely affected patients need a
television. The black background allows for
faster read speeds, probably due to less
blinding. Visual impairment can be estimated
with corneal densitometry. This research
confirms the ability of the best vision
enhancement aids to successfully restore
reading ability in patients with corneal disease,
which is a crucial part of visual rehabilitation.
Keywords: Vision, Assistive instruments,
Magnifying glass, Corneal diseases, Corneal
haze, Corneal densitometry.
Sumário
Embora a maioria dos pacientes com deficiência
visual devido à doença da córnea possa ser
tratada com sucesso com cirurgia, alguns
requerem reabilitação visual para restaurar a
capacidade de leitura. Para avaliar os melhores
instrumentos para ajudar a melhorar a visão,
especialmente em termos de velocidade de leitura
e caracterizar esse grupo específico de pacientes,
foi realizado um estudo prospectivo randomizado
cruzado. Todos os 34 pacientes foram
submetidos a um exame detalhado (lâmpada de
fenda, fundo, tomografia de coerência óptica do
domínio espectral, estudo do tratamento precoce
da retinopatia diabética) como teste de triagem.
Apenas pacientes com doença da córnea sem
outras doenças oculares foram incluídos. A
velocidade de leitura foi avaliada com textos de
velocidade de leitura consecutivamente, com
cinco auxílios diferentes para melhorar a visão
por um dia em um projeto de cruzamento
randomizado. A turbidez da córnea foi
quantificada com densitometria da córnea
(Pentacam). Os pacientes apresentavam
deficiência visual (n = 28), incapacidade grave (n
= 4) ou legalmente cego (n = 2). Os pacientes
leem significativamente mais rápido com
recursos para melhorar a visão (p <0,0001). A
velocidade de leitura mais rápida pode ser
alcançada usando uma lupa de vídeo. A lupa
óptica e a lupa eletrônica portátil permitiram
velocidades de leitura significativamente mais
baixas (p <0,01). Em um subgrupo de pacientes
(acuidade visual <3/60, n = 6), o fundo preto
permitiu que os pacientes leiam
significativamente mais rápido em comparação
com o fundo branco (p = 0,03). Pacientes com
baixa necessidade de ampliação podem ser
tratados com sucesso com melhores recursos
visuais, instrumentos ópticos e lupas eletrônicas
portáteis. Os pacientes mais afetados precisam de
uma televisão. O fundo preto permite
velocidades de leitura mais rápidas,
provavelmente devido a menos cegueira. O
comprometimento visual pode ser estimado com
a densitometria da córnea. Esta pesquisa
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confirma a capacidade dos melhores recursos
para melhorar a visão de restaurar com sucesso a
capacidade de leitura em pacientes com doença
da córnea, que é uma parte crucial da reabilitação
visual.
Palavras-chave: Visão, Instrumentos de
assistência, Lupa, Doenças da córnea, Névoa
da córnea, Densitometria da córnea.
Introducción
La discapacidad visual es una de las
discapacidades más desafiantes del mundo. Un
número cada vez mayor de personas está en
riesgo de discapacidad visual causado por
enfermedades oculares crónicas debido a la
creciente población mundial de ancianos.
(Bourne, 2017). Por lo tanto, se estima que el
requisito de rehabilitación visual aumentará en
un futuro cercano (Claessen, 2018). En Ecuador,
se estima que hay 455 289 personas con
discapacidad de ellos el 11,47% de ellos poseen
algún tipo de discapacidad visual. Las causas
más comunes de discapacidad visual en Ecuador
son la degeneración macular relacionada con la
edad, el glaucoma y la retinopatía diabética
(Enríquez Carlosama, 2017) Un grupo más
pequeño de pacientes sufre de discapacidad
visual debido a enfermedades corneales, como
opacidades corneales causadas por quemaduras
térmicas / químicas, distrofias corneales y
enfermedad de injerto ocular versus huésped
(EICH), así como queratocono.
La mayoría de los casos se pueden tratar con
éxito con métodos quirúrgicos como
queratoplastia perforante, queratoplastia
endotelial de membrana de Descemet,
queratoplastia lamelar anterior profunda,
trasplante de membrana amniótica y trasplante
de células madre limbares. Sin embargo, debido
a factores de riesgo ocular, como la
vascularización, la presión intraocular no
controlada y la uveítis, algunos pacientes no
pueden ser tratados con éxito con estos
procedimientos (Van Essen, 2015). Además,
algunos pacientes no pueden someterse a una
cirugía debido a comorbilidades, como
enfermedades cardíacas o rechazar la cirugía
como resultado de su edad o miedo. Incluso los
pacientes que pueden ser tratados con cirugía a
menudo esperan meses o años para recibir un
injerto, según el procedimiento.
Los pacientes con queratocono generalmente
pueden tratarse con lentes de contacto, pero
algunos pacientes sufren dolor mientras usan y
no pueden soportar este tratamiento. Además de
estos motivos, un seguro de salud insuficiente
también puede evitar que los pacientes reciban
una atención médica óptima. Todos estos
pacientes tienen que soportar la discapacidad
visual y sus consecuencias, que comprenden,
además de la discapacidad de lectura, problemas
en la realización de tareas de la vida diaria y las
interacciones sociales.
Estos problemas conducen a una disminución de
la autosuficiencia y una mayor dependencia de
parientes y personas afectuosas. (Wacker, 2018)
Además, los pacientes tienen más accidentes y
caídas, lo que conduce a una mayor morbilidad y
mortalidad (Tirrell, 2015). Por lo tanto, los
pacientes con deficiencia visual deben someterse
a rehabilitación visual. Al hacer un mejor uso de
la visión restante, la rehabilitación tiene como
objetivo mejorar la movilidad, la capacidad de
lectura y, en consecuencia, la autonomía de los
pacientes. Mediante mejores instrumentos de
ayuda para mejorar la visión, como lupas ópticas,
lupas electrónicas de video de escritorio (circuito
cerrado de televisión) y sistemas portátiles de
mejora de la visión electrónica, la capacidad de
lectura puede mejorarse o restaurarse y también
consecutivamente la calidad de vida (Costa
Rufo, 2019)
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La adaptación de mejores instrumentos de ayuda
para mejorar la visión adecuado para cada
paciente depende de la enfermedad, el requisito
de aumento, el comportamiento anterior de
lectura y otros factores individuales (Coker,
2018). Además, el uso de instrumentos de ayuda
para mejorar la visión depende en gran medida
de la tarea para la que se utilizará. Dado que los
instrumentos electrónicos de ayuda para mejorar
la visión son mucho más caros en comparación
con los instrumentos ópticos, la rehabilitación
visual también debería incorporar esto (Falcon
Poma, 2018)
Por lo tanto, el proceso de rehabilitación visual
es muy complejo y requiere mucho tiempo (Díaz
Guzmán, 2017). Debido a la sensibilidad al
deslumbramiento y otros problemas
concomitantes, como el ojo seco, la adaptación
de instrumentos de ayuda para mejorar la visión
es especialmente difícil en pacientes con
enfermedades corneales. Aunque se sabe que la
enfermedad subyacente es importante para la
rehabilitación visual, no hay datos publicados
sobre estos pacientes (Costa Rufo, 2019). Esto
probablemente sea el resultado de la rareza de
discapacidad visual irreversible debido a
enfermedades corneales. La mayoría de los
estudios se centran más bien en las principales
causas de discapacidad visual, como la
degeneración macular relacionada con la edad
(Tirrell, 2015). Los mejores ajustes de contraste
también solo se han evaluado para las
enfermedades de la retina (Mansour, 2014)
Para evaluar los mejores instrumentos de ayuda
para mejorar la visión, es necesario medir la
velocidad de lectura de los pacientes para
demostrar que se puede mejorar el rendimiento
de lectura y cuantificar esta mejora, según una
revisión realizada por Christen, M. (2017). Esto
puede hacerse mediante gráficos de oraciones
individuales o párrafos, como los textos de
velocidad de lectura. Elegimos los textos de
velocidad de lectura para medir la velocidad de
lectura, porque representa la lectura de ocio
(libros, periódicos) y proporciona párrafos
estandarizados que coinciden con la dificultad
lingüística para evaluar la velocidad de lectura en
mediciones repetidas (Christen, 2017). Aparte de
eso, se recomienda evaluar las preferencias y
características de los pacientes, Por lo tanto, en
esta investigación de tipo cruzado prospectivo y
aleatorizado, el objetivo fue caracterizar a los
pacientes con discapacidad visual debido a
enfermedades corneales y evaluar los mejores
instrumentos de ayuda para mejorar la visión
para este grupo en términos de rendimiento,
objetivo de lectura y calificación informada por
el paciente.
Métodos y materiales
Población de estudio
Los pacientes para este ensayo fueron reclutados
del Hospital provincial Verdi Cevallos ubicado
en la provincia de Manabí de referencia
pacientes con deficiencias visuales y
enfermedades corneales entre julio de 2019 y
enero del 2020. Se incluyeron pacientes que
cumplían con los siguientes criterios de inclusión
y exclusión (n = 34): discapacidad visual (mejor
agudeza visual correcta<6/18) causada por un
enfermedad corneal (p. ej., distrofias corneales,
quemadura térmica / química, enfermedad de
injerto contra huésped ocular, queratocono), sin
limitación visual debido a otras enfermedades
oftálmicas concomitantes (p. ej., La
degeneración macular relacionada con la edad,
glaucoma, etc.), capacidad de conversar, leer y
escribir con fluidez, mentalmente competente,
sin depresión diagnosticada, sin discapacidad
física que impide operar las instrumentos de
ayuda para mejorar la visión. Los protocolos de
reclutamiento e investigación fueron revisados y
aprobados por una comisión de ética
institucional, y se obtuvo el consentimiento
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informado por escrito de todos los participantes
del estudio de conformidad con la Declaración
de Helsinki.
Examen morfológico
Todos los pacientes fueron sometidos a un
examen oftalmológico estandarizado de ambos
ojos, incluyendo biomicroscopia con lámpara de
hendidura y fondo de ojo. La presión intraocular
se evaluó con Tonometría de aplanamiento de
Goldmann y la superficie corneal se examinó con
tinción con fluoresceína. Además, a todos los
sujetos se les realizó una fotografía con lámpara
de hendidura, medición de agudeza visual con
interferencia láser y biometría corneal
(Pentacam) de ambos ojos. Para asegurar que los
pacientes no tuvieran enfermedades retinianas
concomitantes, se les realizo una funduscopia y
tomografía de coherencia óptica de dominio
espectral en todos los pacientes. Para caracterizar
el estado corneal, la turbidez corneal se examinó
cuantitativamente con el programa de
densitometría del Pentacam. Se utilizará una
cámara giratoria la cual se combinará con una
cámara estática para adquirir múltiples
fotografías del segmento anterior del ojo. Se
utilizará una configuración de 25 escaneos en el
modo de liberación automática para minimizar
los errores inducidos por el examinador. Un
módulo de software permitirá un análisis
estandarizado de densitometría corneal.
Para ello se medirá la luz corneal retro dispersada
sobre un área de 12 mm de diámetro y un grosor
corneal completo. La densitometría corneal
también se deberá medir en cuatro zonas
anulares centradas en el ápice de la córnea (0–2,
2–6, 6–10 y 10–12 mm de diámetro). La
medición de densitometría también se puede
proporcionar para la capa anterior (primeros 120
mm), la capa central (desde los primeros 120 mm
hasta los 60 mm posteriores) y la capa posterior
de la córnea (60 mm). La densitometría se
expresa en unidades de escala de grises, que van
desde una dispersión de luz mínima de 0 (sin
turbidez corneal) hasta una dispersión de luz
máxima de 100 (córnea totalmente opaca). La
densitometría corneal se establecerá previamente
para cuantificar la manifestación de varias
enfermedades corneales y, por lo tanto, se elegirá
para caracterizar a el grupo de pacientes. Los
exámenes con lámpara de hendidura y Pentacam
fueron realizados por un oftalmólogo para
garantizar la homogeneidad y la
reproducibilidad. Solo se incluyeron imágenes
Pentacam con buena calidad, de acuerdo con el
software de garantía de calidad integrado.
Examen funcional
Después de la inscripción, los pacientes se
sometieron a una evaluación visual para describir
múltiples aspectos de la función visual. La
agudeza visual a distancia se determinó de
manera estandarizada para cada ojo (ojo derecho
primero) de acuerdo con el protocolo sobre el
estudio de tratamiento precoz de la retinopatía
diabética. Todas las mediciones se realizaron en
la misma habitación en las mismas condiciones
(habitación oscura). Se utilizaron gráficos de
Bailey-Lovie con iluminación interna. Para
determinar la agudeza visual mejor corregida
monocular a una distancia de 2 m. La puntuación
letra por letra se empleó de acuerdo con el
método descrito por Ferris (1982) La refracción
se realizó a 2 m con la Tabla "R" de acuerdo con
el protocolo sobre el estudio de tratamiento
precoz de la retinopatía diabética. Brevemente,
se utilizó la lente cilíndrica esférica y negativa
menos positiva o negativa consistente con la
mejor agudeza visual.
Además, cerca de la agudeza visual se evaluó
binocularmente a 40 cm utilizando tablas de
Bailey-Lovie y la mejor corrección para la
distancia cercana. Los resultados se presentan en
unidades logMAR. Según las definiciones de la
Organización Mundial de la Salud, los pacientes
se clasificaron en diferentes clases de
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discapacidad visual: grado 1 (agudeza visual
<6/18), grado 2 (agudeza visual <6/60), grado 3
(agudeza visual <3/60) y ceguera grado 4,
(agudeza visual ≤1 / 60). Para el análisis
estadístico, se agrupará además el Grado 1–2
como discapacidad visual moderada y 3–4 como
discapacidad visual grave. El aumento apropiado
se evaluó como en la rutina clínica utilizando
gráficos estandarizados con oraciones en
diferentes tamaños de impresión a una distancia
de 25 cm bajo iluminación estandarizada con la
mejor corrección para la distancia cercana,
descrita por otros antes (Nguyen, 2009).
Brevemente, se eligió el tamaño de impresión
más pequeño que aún permitía una lectura fluida
como aumento requerido, lo que indica cuánto
tamaño de impresión de periódico debe
ampliarse. Los instrumentos de ayuda para
mejorar la visión ya poseídos y utilizados
regularmente por los pacientes fueron evaluados
con un cuestionario, así como su sensibilidad al
deslumbramiento.
Instrumentos de ayuda para mejorar la visión
Se utilizarán textos de velocidad de lectura
(IReST) para evaluar la velocidad de lectura de
los pacientes. Para ser comparables entre sí, los
párrafos fueron diseñados originalmente por
lingüistas que combinaban contenido, longitud
(párrafos, en promedio 132 palabras), dificultad
(lectura entre 10 y 12 años) y complejidad
lingüística. Todos los párrafos se imprimen en
Times New Roman 10 puntos con un espacio
entre líneas y letras similar al de la impresión de
un periódico. La velocidad de lectura (palabras
correctas por minuto, palabras por minuto) se
evaluó primero con la mejor corrección
siguiendo el protocolo descrito anteriormente
(Nguyen, 2009).
En resumen, los sujetos tenían que leer el texto
en voz alta lo más rápido posible sin
correcciones. Las palabras mal leídas se contaron
y se restaron del número total de palabras del
párrafo. El tiempo se midió a partir del
descubrimiento del texto para tener un punto de
partida exacto. Después de esta velocidad de
lectura de referencia, se probaron 5 instrumentos
de ayuda para mejorar la visión utilizando
diferentes párrafos adaptados a los requisitos de
aumento del paciente.
El orden de las pruebas se aleatorizó mediante
aleatorización en bloque para minimizar los
factores de confusión. Entre las pruebas de los
diferentes instrumentos de ayuda para mejorar la
visión, todos los pacientes tuvieron que
descansar para limitar el agotamiento y aplicar
lágrimas artificiales si fuera necesario. Si el
paciente no estaba acostumbrado a ninguno de
los dispositivos, se realizó una sesión de
entrenamiento antes de la prueba de lectura,
seguida de un descanso. Los pacientes recibieron
capacitación sobre cómo manejar el dispositivo
y tuvieron que leer, utilizándolo para familiarizar
al paciente con el instrumento de ayuda para
mejorar la visión. Después de completar todas las
pruebas de lectura, se pidió a los pacientes que
calificaran los instrumentos de ayuda para
mejorar la visión de 0 a 10 (peor - mejor).
La velocidad de lectura se midió como palabras
correctas por minuto y se comparó con las tasas
de lectura normativas de cada texto,
proporcionadas por el grupo de estudio IReST.
Para comparar los diferentes instrumentos de
ayuda para mejorar la visión, los resultados se
presentan como porcentaje de la velocidad de
lectura normal. Por lo tanto, pequeñas
diferencias de velocidad de lectura normal entre
textos son irrelevantes en la comparación
estadística de los instrumentos de ayuda para
mejorar la visión. Esto era necesario ya que
IReST ofrece textos con el mismo nivel de
rendimiento, pero no cinco con el mismo nivel
(máx. 4). Aun así, la diferencia máxima entre los
textos utilizados fue de solo nueve palabras. Para
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permitir también la comparación con otros
estudios, la velocidad de lectura también se
presenta como palabras correctas y palabras por
minuto.
Evaluación estadística
Para los datos métricos, se calcularon los valores
medios y el rango o la media y la desviación
estándar (DE ±) y las diferencias entre los grupos
se evaluaron con la prueba t de Student (dos
colas), si la prueba de normalidad D'Agostino-
Pearson mostró una distribución normal, si no
con la prueba U de Mann-Whitney. La prueba
exacta de Fisher se utilizó para evaluar las
distribuciones grupales de variables binarias. Se
realizó un análisis de varianza con medidas
repetidas (ANOVA) para examinar el efecto del
tipo de instrumento de ayuda para mejorar la
visión en la velocidad de lectura. Para la
investigación exploratoria de la influencia de la
agudeza visual basal, también se analizó la
velocidad de lectura para dos grupos de
participantes (agudeza visual superior e inferior
a 20/400). Se han realizado regresiones lineales
para probar la asociación entre parámetros
funcionales y morfológicos. Se ha realizado una
regresión lineal múltiple para evaluar otros
factores influyentes. El nivel de significación
estadística se definió en dos colas como 2α
<0.05. Los valores P se dan con ajuste α para
pruebas múltiples (Bonferroni). Todos los
cálculos se realizaron con SPSS (IBM SPSS
Statistics, Chicago, IL, EE. UU., Versión 22.0.0)
y GraphPad Prism (Prism 6 para Windows,
Software Inc., San Diego, CA, EE. UU., Versión
6.01).
Resultados
Población de estudio
El reclutamiento se llevó a cabo entre el julio de
2019 y enero del 2020. Un total de 46 pacientes
con enfermedades corneales fueron reclutados
por los investigadores. Doce pacientes no eran
elegibles debido a enfermedades retinianas
concomitantes, lo que resultó en 34 sujetos (23-
86 años) que participaron en esta investigación
clínica. En la Tabla 1 se presenta un desglose de
las características demográficas de estos
participantes. La mayoría de los pacientes
residían con su familia o pareja (65%), jubilados
(56%) y habían completado una formación
profesional (50%). La discapacidad visual (grado
1 de la OMS) fue más común (82%), mientras
que la discapacidad severa (grado 3) y la ceguera
(grado 4) fueron menos frecuentes. Las
características visuales se parecían a esta
clasificación (ver Tabla 2). La mayoría de los
pacientes sufrían de sensibilidad severa al
deslumbramiento (65%).
Tabla 1 Características demográficas de los participantes
reclutados para el estudio.
Muestra
Años (edad)
34
65,7 ± 14,2
[23,86]
Mujeres / Hombres
17/17
50% / 50%
Duración de la enfermedad
(años)
34
10 [1–76]
Estado de discapacidad visual
Discapacidad visual (≤20 / 63)
28
82,3%
Gravemente impedido (≤20 /
400)
4
11.8%
Ciego (≤20 / 1000)
2
5.9%
Situación residencial
Solo
12
35.3%
Con cónyuge / pareja / familia
22
64.7%
Estado de Empleo
Empleado
9
26.5%
Desempleados
6
17.6%
Retirado
19
55.9%
Educación y formación profesional.
Escuela secundaria
6
17.6%
Formación profesional
completada
17
50%
Calificación para la
universidad
8
23.5%
Título universitario
3
8.8%
Fuente los autores
Exámenes oftalmológicos
Los 34 pacientes incluidos en el análisis
cumplieron con los criterios de inclusión y
exclusión y tenían discapacidad visual debido a
una enfermedad corneal. Las exploraciones de la
tomografía de coherencia óptica de dominio
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espectral no se pudieron realizar en ocho
pacientes debido a la turbidez corneal de alto
grado.
Tabla 2 Características visuales y síntomas
Agudeza visual del ojo derecho (logMAR)
0.70 [2–0.4]
Agudeza visual del ojo izquierdo (logMAR)
1.1 [nl-0.6]
Binocular cerca de agudeza visual
0.63 ± 0.2
Neblina corneal (Unidades en escala de grises)
35,7 ± 14
Necesidad de ampliación
5 [1.6–30]
Sensibilidad al deslumbramiento (n)
Bajo
26,5%
Moderar
11,8%
Grave
61,8%
Fuente los Autores
Con la ayuda de fondo de ojo y medición de
agudeza visual con interferencia láser se aseguró
que los pacientes no tenían una enfermedad
concomitante que causara discapacidad visual.
Las exploraciones de Pentacam se pudieron
realizar en 63 ojos. La neblina corneal era
demasiado densa en 9 pacientes. En seis casos,
los escaneos de Pentacam tuvieron que
descartarse porque no se podían lograr los
estándares de calidad. Por lo tanto, 56 ojos
(75,7%) se incluyeron en el análisis final. Las
medidas de todas las capas para la zona anular
central (0-6 mm) se consideraron las más
importantes para la agudeza visual y, por lo
tanto, se utilizaron para análisis adicionales. Se
realizó una regresión lineal para evaluar si la
turbidez corneal cuantificada se correlaciona con
la agudeza visual. El modelo mostró una
correlación significativa (F1,55 = 11.8; p =
0.001, r =- 0,45): un mayor grado de turbidez
corneal resultó en una disminución de la agudeza
visual. Para explorar la variabilidad inexplicable,
se realizó una regresión lineal múltiple y se
agregó secuencialmente la edad y la medición de
agudeza visual con interferencia láser. Este
modelo, en el que la turbidez corneal seguía
siendo la variable independiente más importante,
podía predecir un mayor porcentaje de la
variabilidad (F 2,55 = 10,1; p <0,0001, r = 0,41),
pero aún mostraba un amplio rango.
Tabla 3 Patologías oculares primarias entre los participantes (n
= 34)
Diagnóstico primario
Quemadura térmica / química
7 7
Distrofia corneal
6 6
Úlcera
6 6
Queratocono
3
Enfermedad de injerto contra
huésped
3
Otro
9 9
Fuente los Autores
Ayuda para mejorar la visión
La mayoría de los pacientes recibieron
instrumentos de ayuda para mejorar la visión de
manera adecuada (79%). Sin embargo, 10
pacientes tenían o no (n ABV = 3) o insuficientes
(n = 7). Los pacientes con discapacidad visual
moderada (OMS 1–2) fueron ayudados
principalmente por instrumentos ópticos de
ayuda para mejorar la visión, mientras que los
pacientes con discapacidad visual grave (OMS
3–4) tuvieron instrumentos electrónicos de
ayuda para mejorar la visión significativamente
(ver Tabla 4).
Tabla 4 Instrumentos de ayuda para mejorar la visión de los
pacientes agrupados por grado de discapacidad visual.
Instrumentos de ayuda para
mejorar la visión
OMS
Grado
1–2
(n= 28)
OMS
Grado
3–4(n=
6)
Valor p
Sin instrumentos de ayuda
para mejorar la visión
11%
0.93ª
Insuficientes instrumentos de
ayuda para mejorar la visión
18%
33.3%
0.21ª
Instrumentos ópticos de
ayuda para mejorar la visión
89%
83.3%
0.55ª
Cantidad por paciente
1 [1,6]
1 [0,2]
0.46ª
Instrumentos electrónicos de
ayuda para mejorar la visión
25%
88,3%
0.01ª
Cantidad por paciente
0 [0,3]
1 [0,3]
0.04
b
Televisor
14%
66,7%
0.02ª
Sistemas electrónicos
portátiles para mejorar la
visión
14%
50%
0.09ª
Electrónica de consumo
46%
83,3%
0.18ª
Cantidad por paciente
0 [0,4]
1 [0.2]
0.34
b
Smartphone
46%
83,3%
0.18ª
Tableta
21%
50%
0.31ª
Cámara
14%
0.77ª
Gafas de filtro de corte
25%
16,7%
0.66ª
Fuente los Autores
Leyenda a: prueba de Fishers b: prueba de Mann-Whitney
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Curiosamente, la mitad de los pacientes
utilizaron productos electrónicos de consumo
como teléfonos inteligentes y tabletas para
ampliar los textos. Como razones principales,
informaron que utilizan dispositivos que son
menos estigmatizantes y más convenientes, ya
que se llevan con ellos de todos modos
(especialmente los teléfonos inteligentes).
Antes de probar la velocidad de lectura, se
evaluó el requisito de aumento en todos los
pacientes (Tabla 2) y los instrumentos de ayuda
para mejorar la visión se adaptaron en
consecuencia. La prueba de lectura se realizó con
cinco instrumentos de ayuda para mejorar la
visión diferente en un orden aleatorio para
evaluar con cuál de ellos los pacientes logran una
mejor velocidad de lectura (ver Tabla 5 para
velocidades de lectura). Por adelantado, la
lectura se evaluó con la mejor corrección sin
ningún instrumento de ayuda para mejorar la
visión. Solo seis pacientes (16%) podían leer a
intervalos de 33 cm, mientras que todos los
pacientes podían leer con instrumentos de ayuda
para mejorar la visión apropiados. La lectura con
un instrumento óptico de ayuda para mejorar la
visión y sistemas portátiles de mejora de la visión
electrónica fue imposible en siete y dos
pacientes, respectivamente. Mientras que la lupa
óptica podría permitir una lectura fluida
promedio (80 palabras por minuto) para
pacientes con un máximo de requisito de
aumento de 5 veces, esto no fue posible para
pacientes con ≥6 veces mostraron una velocidad
de lectura significativamente disminuida (p
<0,0001).
El mejor rendimiento de lectura para todos los
pacientes se obtuvo cuando se utilizó el televisor.
La velocidad de lectura fue significativamente
mayor con el televisor y cualquier contraste en
comparación con los instrumentos ópticos de
ayuda para mejorar la visión y sistemas portátiles
de mejora de la visión electrónica (F2,76 = 24.1;
p <0.001, ANOVA). No se encontraron
diferencias significativas entre los ajustes de
contraste. La velocidad de lectura normal (>
90%) solo podría lograrse en dos pacientes con
un requisito de aumento de 2 veces. "Sin
capacidad de lectura" se calificó como se
describió anteriormente como 0 palabras por
minuto para comparar la velocidad de lectura con
y sin instrumentos de ayuda para mejorar la
visión.
Tabla 5 Velocidad de lectura (palabras correctas por minuto,
palabras por minuto) con diferentes instrumentos.
Mejor corrección
21,4 ± 46
Televisión
Contraste normal
101,4 ± 43
Contraste de polaridad invertida
102 ± 36
Contraste verde sobre negro
98.8 ± 35
Sistemas portátiles de mejora de la visión
electrónica
69,8 ± 35
Instrumentos ópticos de ayuda para
mejorar la visión
65,1 ± 42
Fuente los Autores
Con los instrumentos de ayuda para mejorar la
visión, la velocidad de lectura aumentó
significativamente en un 49% (p <0,0001). La
velocidad de lectura también se analizó con
pacientes asignados a dos grupos según su grado
de discapacidad visual (OMS 1–2 versus OMS
3–4). El primer grupo, compuesto solo por
pacientes con discapacidad grave (n = 4) y ciegos
(n = 2), mejoró su velocidad de lectura con
instrumentos de ayuda para mejorar la visión en
comparación con la mejor corrección
significativamente en menor medida que el
grupo menos afectado (32% frente a 59%, p =
0.04). Los pacientes con discapacidad visual
grave mostraron diferencias significativas en el
análisis de diferentes configuraciones de
contraste e instrumentos de ayuda para mejorar
la visión: los pacientes podían leer
significativamente más rápido si el fondo era
negro (sin diferencias significativas entre el color
de fuente blanco o verde) en comparación con un
televisor con contraste normal (p = 0.03) y
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nuevamente comparado con los instrumentos
ópticos de ayuda para mejorar la visión y
sistemas portátiles de mejora de la visión
electrónica (p <0.001). El segundo grupo (OMS
3–4, n = 28) mostró los mismos resultados que el
análisis de todos los pacientes.
La calificación informada por el paciente se
parecía principalmente a los resultados de la
evaluación de la velocidad de lectura. Sin
embargo, la mayoría de los pacientes prefirió
polaridad invertida a la normal (p = 0.02) y
contraste verde sobre negro (p = 0.006).
Curiosamente, los pacientes calificaron los
sistemas portátiles de mejora de la visión
electrónica significativamente mejor que los
instrumentos ópticos de ayuda para mejorar la
visión (p = 0,004).
En el grupo de pacientes con discapacidad
severa, la polaridad invertida también se calificó
significativamente mejor en comparación con el
contraste normal (p = 0.02) con una mayor
diferencia media entre ambos. El contraste verde
sobre negro se calificó ligeramente peor en
comparación con la polaridad invertida, pero
mejor en comparación con el contraste normal
(ambos sin importancia). En pacientes con
deficiencia visual moderada no hubo diferencias
significativas en las calificaciones entre los tres
ajustes de contraste.
Ambos instrumentos de ayuda para mejorar la
visión portátil también fueron significativamente
peor calificados en comparación con el uso del
televisor (p = 0.01).
Para evaluar qué parámetros funcionales
influyen en la velocidad de lectura, se realizó
regresiones lineales. El análisis reveló que la
velocidad de lectura está relacionada con la
agudeza visual cercana (F1,34 = 24,7; p = 0,001,
r = 0,49) y el requisito de aumento (F1,34 = 23,1;
p <0,0001, r = - 0,51). La velocidad de lectura
disminuyó con mayor aumento y menor agudeza
visual cercana. La edad, por el contrario, no
mostró correlación significativa (F1, 34 = 0.7; p
= 0.46, r = - 0.11). Para caracterizar aún más la
cohorte de pacientes, también se evaluaron la
correlación de la velocidad de lectura con la
turbidez corneal. La regresión lineal mostró una
correlación significativa (F1,34 = 6.8; p = 0.01, r
= - 0.20). Una mayor opacificación de la córnea
conduce a una menor velocidad de lectura.
Discusión de los resultados
En esta investigación clínica de carácter
prospectivo, aleatorizado y cruzado, permitió
obtener una evaluación detallada de pacientes
con discapacidad visual debido a enfermedades
corneales y los mejores instrumentos de ayuda
para mejorar la visión para ellos en términos de
velocidad de lectura y calificación informada por
el paciente.
Los resultados muestran que la rehabilitación
visual de estos pacientes específicos también se
puede lograr con instrumentos de ayuda para
mejorar la visión elegidos adecuadamente y
complementando los informes anteriores de
tratamiento de enfermedades de la retina.
Mientras que solo seis pacientes podían leer sin
un instrumento de ayuda para mejorar la visión,
todos los pacientes podían hacerlo con la ayuda
de un instrumento de ayuda para mejorar la
visión.
Esto es similar a los hallazgos en la degeneración
macular relacionada con la edad y confirma el
gran valor de la rehabilitación visual a través de
la provisión cuidadosa y adecuada de
instrumentos de ayuda para mejorar la visión.
Dado que la lectura es una parte integral de
muchas actividades, la restauración de la lectura
también puede beneficiar a otras partes de la vida
diaria y a la independencia y calidad de vida
consecutivamente.
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Proporcionar el instrumento apropiado puede
ayudar a mejorar la visión.
Dependiendo del grado de discapacidad visual,
se podría demostrar que diferentes instrumentos
de ayuda para mejorar la visión son efectivos
para aumentar la velocidad de lectura de los
pacientes. Esto se ha demostrado previamente
también para pacientes con enfermedades de la
retina (Bourne, 2017).
Por lo tanto, la rehabilitación visual adecuada
necesita el instrumento apropiado puede ayudar
a mejorar la visión: los pacientes gravemente
afectados (requisito de aumento de ≥6 veces) no
podían leer en absoluto con instrumentos
portátiles, o solo mal y necesitaban una pantalla
más grande (televisor) para restaurar su
capacidad de lectura. Por el contrario, los
pacientes con un bajo requisito de aumento
podían leer con fluidez con un instrumento
óptico.
Esto está en concordancia con la rehabilitación
visual de la población (Christen, 2017)
enfatizando nuevamente la necesidad de evaluar
el requisito de aumento antes de prescribir un
instrumento apropiado puede ayudar a mejorar la
visión para asegurar una rehabilitación visual
rentable. Entre ambos los instrumentos de mano
probados no hubo diferencias significativas en la
velocidad de lectura, pero los pacientes
calificaron los sistemas portátiles de mejora de la
visión electrónica. significativamente mejor que
la lupa óptica. Esto probablemente se deba al
hecho de que la lupa óptica con mayor potencia
de aumento restringe el campo de visión de
manera distintiva. Además de eso, los sistemas
portátiles de mejora de la visión electrónica
permiten el manejo en la distancia habitual y un
mejor contraste (Costa Rufo, 2019).
A pesar de eso, todos los pacientes podían leer
más rápido con una pantalla más grande. Este
también fue el caso en un ensayo reciente de
Christen, (2017) con pacientes con degeneración
macular relacionada con la edad, así como en
otros ensayos previos con pacientes con
enfermedad principalmente retiniana (Coker,
2018). La superioridad del televisor sobre los
instrumentos portátiles de ayuda para mejorar la
visión probablemente se deba al campo más
amplio para la visualización, lo que es
especialmente beneficioso con mayores
aumentos, ya que se pueden ver más palabras
simultáneamente.
En general, los televisores parecen ideales para
la lectura de ocio, ya que ofrecen visualización
binocular en una distancia de trabajo habitual y
configuraciones de aumento y contraste
variables. Sin embargo, incluso con los
televisores disponibles, las expectativas de los
pacientes deben manejarse con cautela, ya que
solo dos pacientes podrían alcanzar
aproximadamente la velocidad de lectura de una
cohorte normal incluso con el televisor. Por lo
tanto, se debe informar a los pacientes que los
instrumentos para mejorar la visión no pueden
compensar completamente una discapacidad
visual para asegurar su motivación. Además, los
televisores unen a los pacientes a una sola
ubicación y son más caros, por lo que solo
pueden verse como una adición a un instrumento
de ayuda para uso móvil en tiendas, bancos, etc.
Curiosamente, ya la mitad de los pacientes
utilizaron productos electrónicos de consumo
como los teléfonos inteligentes como ayuda de
aumento, porque son menos estigmatizantes que
los instrumentos de ayuda clásicos y
proporcionan las características básicas de un
sistema portátil de mejora de la visión
electrónica. Dado que muchos pacientes
especialmente jóvenes poseen estos dispositivos
de todos modos, deben ser informados sobre las
posibilidades que brindan. Para concluir, el
instrumento de ayuda para mejorar la visión para
un paciente debe elegirse de acuerdo con su
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requisito de aumento, rendimiento de lectura y
preferencia personal.
En principio, la rehabilitación visual debe
apuntar a un resultado óptimo. Solo después de
probar los posibles instrumentos de ayuda para
mejorar la visión, un paciente puede decidir junto
con el especialista, qué dispositivo es apropiado
para él. Una limitación de la prueba es que no se
logró evaluar el uso a largo plazo de cada
dispositivo.
Los estudios futuros deberían considerar este
aspecto y permitir fases en el hogar y visitas de
seguimiento, ya que las pruebas en la clínica son
un entorno artificial y solo el uso diario permite
al paciente probar realmente un instrumento de
ayuda para mejorar la visión.La hipótesis
específica primera, evidenció una relación entre
el clima organizacional, que a menudo cuenta
con ambientes idóneos, aunque con una escasa
motivación; y la preparación y desarrollo de la
enseñanza, considerado por la mayoría de estar
de acuerdo, a pesar de estar disconforme en la
poca frecuencia en la que se usa los softwares,
incluso un porcentaje menor se consideran estar
en total desacuerdo con respecto a la
organización del contenido y los medios para la
enseñanza. Por consiguiente, la falta motivación
en el trabajo docente limita el desarrollo
académico, puesto que no se está innovando en
cuanto a los medios de enseñanza, como la poca
frecuencia en la que los softwares son utilizados
en clases.
Conclusiones
La capacidad de lectura en pacientes con
enfermedades corneales se puede restaurar con
éxito mediante el uso de instrumentos de ayuda,
lo cual depende del grado de discapacidad visual,
evaluado como requisito de aumento o agudeza
visual cercana. Se podrían lograr velocidades de
lectura más altas con los televisores,
especialmente con fondo negro, probablemente
debido a un menor deslumbramiento. Los
pacientes gravemente afectados calificaron la
polaridad invertida como mejor, los pacientes
menos afectados también podrían mejorar su
velocidad de lectura lo suficiente con los
instrumentos portátiles de ayuda para mejorar la
visión. La cuantificación de la turbidez corneal
puede ayudar a estimar la agudeza visual y el
rendimiento de lectura.
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