Ciencia y Educación
(L-ISSN: 2790-8402 E-ISSN: 2707-3378)
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ESTRATEGIAS DE ENFERMERÍA PARA REDUCIR EVENTOS ADVERSOS EN
PACIENTES HOSPITALIZADOS
NURSING STRATEGIES TO REDUCE ADVERSE EVENTS IN HOSPITALIZED
PATIENTS
Autores: ¹Karen Noemí España Olvera, ²Belén Estefanía Albán Manzano, ³Judy Sayda Solorzano
Sandoval, 4Juan Bosco Espinoza González y 5Norma Elizabeth Figueroa Jiménez.
¹ORCID ID: https://orcid.org/0000-0001-6604-1946
²ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-2198-6142
3ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-0814-3175
4ORCID ID: https://orcid.org/0009-0008-0869-8200
5ORCID ID: https://orcid.org/0009-0005-2715-1487
¹E-mail de contacto: karen.espana@iess.gob.ec
²E-mail de contacto: belen.alban@iess.gob.ec
³E-mail de contacto: judy.solorzano@iess.gob.ec
4E-mail de contacto: juan.espinoza@iess.gob.ec
5E-mail de contacto: norma.figueroa@iess.gob.ec
Afiliación: 1*2*3*4*5*Hospital General de Quevedo, (Ecuador).
Articulo recibido: 11 de Julio del 2025
Articulo revisado: 13 de Julio del 2025
Articulo aprobado: 20 de Julio del 2025
¹Licenciada en Enfermería. Líder del Área de Centro Obstétrico del Hospital General Quevedo, (Ecuador). Maestra en Gestión de los
Servicios de la Salud de la Universidad César Vallejo, (Perú). Enfermera del Departamento de Control y Vigilancia Epidemiológica del
Hospital General Quevedo, (Ecuador). Responsable del Programa del Control de Tuberculosis del Hospital General Quevedo, (Ecuador).
Responsable del Programa de Promoción de la Salud, Hospital Básico el Empalme, (Guayas). Líder del área de Emergencia, Hospital
Básico el Empalme, (Guayas). Parte del Comité de Control de Calidad del Hospital Básico El Empalme, (Guayas). Enfermera responsable
del Área de Cardiología del Hospital General Quevedo, (Ecuador). Enfermera responsable del área de Procedimientos Endoscópicos –
Gastroenterología del Hospital General Quevedo, (Ecuador). Responsable del Plan de Estrategia Nacional de Inmunización del Hospital
General Quevedo, (Ecuador). Docente de Internado Rotativo de la Universidad Técnica Estatal de Quevedo, (Ecuador). Supervisora del
proceso de prácticas de Enfermería Avanzada del Programa de Maestrías de la Universidad de Las Américas, (Ecuador), con 11 años de
experiencia laboral en cuidado directo al paciente.
²Licenciada en Enfermería. Líder del área de Ginecología del Hospital Sagrado Corazón de Jesús, (Ecuador). Líder del Área de
Neonatología del Hospital Sagrado Corazón de Jesús, (Ecuador). Líder del Área de Hospitalización Quirúrgica del Hospital General
Quevedo, (Ecuador). Coordinadora del Departamento de Enfermería del Hospital General Quevedo, (Ecuador). Jefe de Enfermería del
Hospital General Quevedo, (Ecuador). Magíster en Gestión del Cuidado - mención en Unidades de Emergencias y Unidades de Cuidados
Intensivos, con 11 años de experiencia en cuidado directo al paciente.
³Licenciada en Enfermería. Líder del área de Emergencia del Hospital General Quevedo (Ecuador). Líder del área de Neonatología del
Hospital General Quevedo. (Ecuador). Docente de Internado Rotativo de la Universidad Técnica Estatal de Quevedo (Ecuador).
Enfermera de cuidado directo - Materno Neonatal y Pediátrico. Maestra en Gestión de los Servicios de la Salud de la Universidad César
Vallejo (Perú), con 12 años de experiencia en cuidado directo al paciente.
4Licenciado en Enfermería. Enfermero de cuidado directo de la Clínica de Hemodiálisis de Quevedo, (Ecuador). Enfermero de cuidado
directo de la Clínica Kennedy Alborada, (Ecuador). Enfermero de cuidado directo del Hospital General Manta, (Ecuador). Líder de
Quirófano General del Hospital General Quevedo, (Ecuador). Enfermero de cuidado directo - Emergencias y Desastres. Maestro en
Gestión de los Servicios de la Salud de la Universidad César Vallejo, (Perú), con 15 años de experiencia en cuidado directo al paciente.
5Licenciada en Enfermería, Jefe de Enfermería Hospital del Día Dr. Bustamante - Buena Fe, (Ecuador). Enfermera de cuidado directo de
Emergencia - Hospital General Quevedo, (Ecuador). Enfermera de cuidado directo del departamento de Consulta Externa - Hospital
General Quevedo, (Ecuador). Enfermera de cuidado directo de Hospitalización Clínica - Hospital General Quevedo, (Ecuador), con 10
años de experiencia en cuidado directo al paciente.
Resumen
La seguridad del paciente constituye una
prioridad global en los sistemas de salud, siendo
los eventos adversos una de las principales
causas de morbilidad evitable en pacientes
hospitalizados, frente a esta realidad, el rol del
profesional de enfermería se posiciona como un
elemento clave en la prevención de dichos
eventos mediante estrategias asistenciales y
organizacionales. El objetivo del estudio
plantea analizar los factores asociados a la
incidencia de eventos adversos relacionados
con la seguridad del paciente. Se empleó una
metodología de revisión sistemática con
enfoque cualitativo, guiada por el protocolo
PRISMA. Se analizaron artículos indexados
entre 2020 y 2025 en bases de datos como
PubMed, SciELO, Dialnet y ScienceDirect,
utilizando criterios de inclusión específicos y
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aplicando una lectura crítica a los estudios
seleccionados. Los resultados evidenciaron que
las estrategias más efectivas incluyen
programas de capacitación continua,
estandarización de protocolos clínicos,
promoción de una cultura de seguridad,
sistemas de notificación de errores y liderazgo
clínico. Se concluye que la efectividad de estas
estrategias depende de su articulación con
procesos institucionales y del fortalecimiento de
una cultura no punitiva, que fomente la mejora
continua y la seguridad centrada en el paciente.
Palabras clave: Seguridad, Enfermería,
Hospitalización, Eventos, Prevención.
Abstract
Patient safety is a global priority in healthcare
systems, with adverse events being one of the
main causes of preventable morbidity in
hospitalized patients. Given this reality, nurses
play a key role in preventing such events
through care and organizational strategies. The
objective of this study is to analyze the factors
associated with the incidence of adverse events
related to patient safety. A systematic review
methodology with a qualitative approach was
used, guided by the PRISMA protocol. Articles
indexed between 2020 and 2025 in databases
such as PubMed, SciELO, Dialnet, and
ScienceDirect were analyzed, using specific
inclusion criteria and applying a critical
reading to the selected studies. The results
showed that the most effective strategies
include continuous training programs,
standardization of clinical protocols,
promotion of a culture of safety, error reporting
systems, and clinical leadership. It is concluded
that the effectiveness of these strategies
depends on their articulation with institutional
processes and the strengthening of a non-
punitive culture that promotes continuous
improvement and patient-centered safety.
Keywords: Safety, Nursing, Hospitalization,
Events, Prevention.
Sumário
A segurança do paciente é uma prioridade
global nos sistemas de saúde, sendo os eventos
adversos uma das principais causas de
morbidade evitável em pacientes
hospitalizados. Diante dessa realidade, o papel
do profissional de enfermagem posiciona-se
como um elemento-chave na prevenção desses
eventos por meio de estratégias assistenciais e
organizacionais. O objetivo do estudo é
analisar os fatores associados à incidência de
eventos adversos relacionados à segurança do
paciente. Foi utilizada uma metodologia de
revisão sistemática com enfoque qualitativo,
orientada pelo protocolo PRISMA. Foram
analisados artigos indexados entre 2020 e 2025
em bases de dados como PubMed, SciELO,
Dialnet e ScienceDirect, utilizando critérios de
inclusão específicos e aplicando uma leitura
crítica aos estudos selecionados. Os resultados
evidenciaram que as estratégias mais eficazes
incluem programas de formação contínua,
padronização de protocolos clínicos, promoção
de uma cultura de segurança, sistemas de
notificação de erros e liderança clínica.
Conclui-se que a eficácia dessas estratégias
depende da sua articulação com processos
institucionais e do fortalecimento de uma
cultura não punitiva, que promova a melhoria
contínua e a segurança centrada no paciente.
Palavras-chave: Segurança, Enfermagem,
Hospitalização, Eventos, Prevenção.
Introducción
La seguridad del paciente constituye
actualmente uno de los pilares fundamentales
de los sistemas de salud en todo el mundo,
debido a la magnitud de los eventos adversos
que afectan a millones de personas cada año.
Según la Organización de las Naciones Unidas,
(2024) aproximadamente 1 de cada 10 pacientes
sufre algún tipo de daño durante la atención
sanitaria, lo que provoca más de tres millones
de muertes anuales; en países de ingresos
medios y bajos, esta cifra se eleva a 4 de cada
100 personas fallecidas por causas prevenibles.
Esta realidad evidencia una crisis estructural en
la gestión del riesgo clínico, con impactos que
no solo comprometen la calidad de vida del
paciente, sino que también repercuten de forma
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significativa en los sistemas económicos,
sociales y sanitarios, representando una
reducción del 0,7% del crecimiento económico
mundial y generando costos indirectos por
varios billones de dólares estadounidenses al
año (Organización Mundial de la Salud, 2020).
El análisis específico de contextos nacionales y
locales permite corroborar la persistencia de
esta problemática. En Ecuador, por ejemplo, un
estudio realizado en el Hospital Básico Jipijapa
reveló que menos del 50% de los estándares de
seguridad del paciente fueron cumplidos en el
área de emergencia, destacando la urgente
necesidad de intervención institucional (Pincay
et al., 2023).
De manera similar, en Nicaragua, en el Hospital
Militar Escuela “Dr. Alejandro Dávila Bolaños”
se reportaron 1.883 eventos relacionados con la
atención sanitaria durante el periodo 2021-
2022, siendo la categoría de medicación la más
representativa con un 68,1% de los reportes
(Aguinaga y Gutiérrez, 2024). Desde la
perspectiva de la atención especializada, el
análisis realizado en un hospital chileno de alta
complejidad determinó que la incidencia de
eventos adversos se asocia directamente con el
nivel de complejidad de los pacientes y con la
cultura de seguridad existente. Se observó una
media de percepción de seguridad de 7,69
puntos, y una correlación negativa significativa
entre la cultura de seguridad y la incidencia
ajustada de eventos adversos (Flores et al.,
2021). Estas cifras y hallazgos reafirman que la
implementación de sistemas seguros,
sostenibles y centrados en el paciente es una
tarea urgente, prioritaria y aún pendiente de
consolidación en muchos contextos clínicos a
nivel mundial. Dado que, la seguridad del
paciente representa un desafío persistente en los
sistemas de salud, agravado por la ocurrencia
frecuente de eventos adversos prevenibles
durante la atención médica, pese a los esfuerzos
institucionales y las recomendaciones
internacionales, las cifras siguen siendo
alarmantes. La Organización Mundial de la
Salud (2020) reporta que uno de cada diez
pacientes resulta dañado durante la atención
sanitaria, y cuatro de cada cien fallecen por esta
causa en países de ingresos medios y bajos.
Estudios en hospitales latinoamericanos han
evidenciado una alta prevalencia de errores
relacionados con medicamentos, caídas,
infecciones intrahospitalarias y errores
quirúrgicos, siendo hasta el 60% de estos
evitables, esta realidad indica una deficiencia en
la cultura de seguridad, las prácticas clínicas y
la gestión de riesgos asistenciales (Flores et al.,
2021; Aguinaga y Gutiérrez, 2024). Ante esta
problemática, surge la siguiente pregunta:
¿Cuáles son los factores institucionales y
asistenciales que inciden en la ocurrencia de
eventos adversos relacionados con la seguridad
del paciente en servicios de hospitalización?
Como objetivo general, se plantea analizar los
factores asociados a la incidencia de eventos
adversos relacionados con la seguridad del
paciente. De igual manera, los objetivos
específicos son; identificar las principales
categorías de eventos adversos reportados en
servicios clínicos; evaluar la relación entre
cultura de seguridad y frecuencia de eventos en
unidades de atención especializada.
En el contexto hospitalario constituyen
incidentes prevenibles o no prevenibles que
causan daño al paciente como consecuencia de
la atención médica, excluyendo las
complicaciones derivadas del curso natural de
la enfermedad o condiciones subyacentes.
Según Riera et al. (2022), se trata de errores
derivados de la práctica asistencial, y pueden
generar desde lesiones menores hasta la muerte,
con un impacto significativo en la calidad del
servicio y la seguridad del paciente. La
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Organización Mundial de la Salud (2020) ha
reconocido a los eventos adversos como un
problema de salud pública, en virtud de su
elevada prevalencia y de los costos humanos y
económicos asociados a su ocurrencia, ya que,
el incremento en la complejidad de la atención
hospitalaria ha expuesto a los pacientes a un
mayor riesgo de sufrir eventos adversos, los
cuales, en muchos casos, están asociados con
fallas en los sistemas de gestión clínica,
protocolos deficientes, comunicación
inadecuada entre profesionales y debilidades en
la vigilancia institucional. Un estudio
observacional realizado en un hospital
mexicano de tercer nivel reveló una prevalencia
del 13% de eventos adversos en pacientes
hospitalizados por cirugía general, con un total
de 47 casos en una muestra de 352 expedientes
clínicos revisados (Riera et al., 2022).
La literatura especializada coincide en que los
eventos adversos pueden clasificarse en función
de su origen como; aquellos relacionados con
procedimientos (40%), infecciones
nosocomiales (39%), errores de medicación
(17%) y fallas en la identificación del paciente
(4%) (Riera et al., 2022). Esta clasificación
evidencia la amplia gama de situaciones
clínicas donde el paciente se encuentra expuesto
a potenciales daños que, en su mayoría, son
prevenibles mediante intervenciones oportunas.
Los eventos adversos vinculados a
procedimientos quirúrgicos suelen incluir
complicaciones intraoperatorias, hemorragias,
infecciones o lesiones en órganos adyacentes.
Las infecciones asociadas a la atención sanitaria
(IAAS), por su parte, emergen como resultado
del uso de dispositivos invasivos, técnicas
inadecuadas de asepsia o contaminación
cruzada, afectando a una proporción importante
de pacientes en unidades críticas (Sevilla y
Sosa, 2023). Los errores de medicación, que
comprenden omisiones, dosis incorrectas o
administración de fármacos equivocados,
reflejan fallos en la cadena de prescripción,
transcripción, preparación o administración del
medicamento. Finalmente, las deficiencias en la
identificación del paciente generan situaciones
en las que el tratamiento se administra a la
persona equivocada, con consecuencias
potencialmente graves. Las causas de los
eventos adversos han sido abordadas desde una
perspectiva sistémica, reconociendo que estos
eventos suelen derivar de múltiples factores
interrelacionados más que de errores
individuales.
La metodología aplicada por Riera et al. (2022),
basada en las Acciones Esenciales para la
Seguridad del Paciente (AESP), permitió
agrupar las causas en ocho dominios:
identificación del paciente, comunicación
efectiva, seguridad en la medicación,
procedimientos, infecciones, caídas, registro de
eventos y cultura de la seguridad. Entre los
factores estructurales más relevantes se
identificaron la insuficiencia de recursos
humanos capacitados, infraestructura
inadecuada, deficiencias en la conservación de
equipos médicos, ausencia de guías clínicas
estandarizadas y limitaciones en los procesos de
supervisión. Durante los turnos nocturnos, por
ejemplo, se observó una baja adherencia a los
procedimientos establecidos, con niveles de
cumplimiento del 40% y 44% respectivamente,
lo que pone en evidencia la necesidad de
reforzar la vigilancia institucional continua. Los
efectos de los EA pueden ser inmediatos o
tardíos, físicos o psicológicos, y afectan tanto al
paciente como al equipo de salud. Las
consecuencias más severas incluyen
discapacidad permanente, prolongación de la
estancia hospitalaria, reingresos no
programados, intervenciones adicionales no
previstas y, en los casos más críticos, el
fallecimiento del paciente.
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El papel del profesional de enfermería resulta
determinante en la implementación de
estrategias eficaces para reducir la incidencia de
eventos adversos. Las intervenciones
desarrolladas en este campo se articulan en
torno a la promoción de una cultura
institucional de seguridad, la estandarización de
procedimientos asistenciales y la educación
continua del personal. La adopción de las
Acciones Esenciales para la Seguridad del
Paciente (AESP), en particular, se erige como
una herramienta estratégica para identificar
brechas de seguridad y establecer prácticas
correctivas en los procesos asistenciales. Entre
las estrategias más eficaces se encuentran: el
uso sistemático de listas de verificación para
evitar omisiones en el cuidado, la verificación
constante de la identidad del paciente mediante
el uso de brazaletes con códigos únicos, la
revisión cruzada de medicamentos previo a su
administración, la vigilancia estricta de signos
de infección en pacientes con dispositivos
invasivos, y la implementación de registros
clínicos electrónicos que favorecen la
trazabilidad de las intervenciones.
Asimismo, se resalta la necesidad de promover
la comunicación efectiva entre los miembros
del equipo interdisciplinario, evitando
ambigüedades en la transmisión de información
crítica. La capacitación continua del personal de
enfermería en protocolos de seguridad, técnicas
de higiene de manos, control de infecciones, y
detección temprana de signos clínicos de
deterioro, ha demostrado ser eficaz en la
reducción de eventos prevenibles (García et al.,
2022). Se destacan también estrategias
centradas en el paciente, como la participación
activa del usuario en el control de su
medicación y en la verificación del
cumplimiento de procedimientos que le
involucran directamente. La implementación
rigurosa de estrategias de enfermería orientadas
a la seguridad del paciente ha demostrado una
disminución significativa en la prevalencia de
eventos adversos, así como una mejora
sustancial en la calidad del cuidado brindado.
Los beneficios incluyen la reducción de los días
de hospitalización, menores tasas de reingreso,
disminución de gastos derivados de
intervenciones correctivas, y un incremento en
la satisfacción del paciente y su familia (Estrada
et al., 2023).
Desde el punto de vista institucional, la
aplicación de estas estrategias contribuye a
optimizar la eficiencia de los recursos, reducir
la carga laboral del personal, y fortalecer la
confianza del usuario en el sistema de salud. En
términos económicos, la disminución de
eventos adversos representa un ahorro
significativo para los sistemas de salud. Riera-
Vázquez et al. (2022) estiman que los costos
asociados a los EA pueden superar los $29.000
millones anuales a nivel global, siendo estas
cifras comparables al funcionamiento de
múltiples hospitales de mediana capacidad. En
síntesis, las estrategias de enfermería para
reducir eventos adversos no solo incrementan
los estándares de calidad y seguridad del
paciente, sino que permiten transformar la
cultura institucional hacia una atención más
humanizada, preventiva y eficaz. La
sistematización de prácticas, el fortalecimiento
de competencias clínicas y la vigilancia
constante del entorno asistencial constituyen
pilares fundamentales para consolidar este
enfoque.
Materiales y Métodos
El tipo de estudio se trató de una revisión
sistemática, entendida como un diseño
metodológico que permitió compilar, evaluar
críticamente y sintetizar de forma estructurada
la evidencia empírica disponible sobre un tema
específico (Manterola et al., 2015). Esta
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estrategia metodológica se aplicó con el
propósito de ofrecer una visión analítica,
objetiva y rigurosa del conocimiento científico
actual sobre la efectividad de las estrategias de
enfermería orientadas a la reducción de eventos
adversos en pacientes hospitalizados, y permitió
disminuir el riesgo de sesgos de selección,
interpretación o publicación y garantizó la
replicabilidad y validez de los hallazgos. El
propósito del estudio fue integrar y examinar de
forma crítica las intervenciones enfermeras
descritas en la literatura científica que han
demostrado eficacia en la disminución de
eventos adversos, a fin de contrastar su
aplicabilidad clínica y su impacto en la mejora
de la seguridad del paciente hospitalizado. Esta
metodología permitió identificar prácticas
basadas en la evidencia, valorar su efectividad
y extraer conclusiones relevantes para el
desarrollo de políticas y protocolos de
enfermería en entornos clínicos institucionales.
La revisión se rigió por el protocolo Preferred
Reporting Items for Systematic Reviews and
Meta-Analyses (PRISMA), utilizado como
marco metodológico para estructurar el proceso
de revisión con estándares de calidad científica
y transparencia en la selección y evaluación de
la evidencia (Page et al., 2021). El protocolo
PRISMA estableció una secuencia ordenada
que inició con la identificación de literatura
científica mediante una búsqueda exhaustiva en
bases de datos reconocidas. Posteriormente, se
aplicaron filtros y criterios de inclusión y
exclusión previamente definidos, con el
objetivo de garantizar la relevancia y validez de
los artículos seleccionados para el análisis. El
proceso incluyó una fase de evaluación crítica
de los estudios mediante el uso del diagrama de
flujo PRISMA, lo cual permitió registrar cada
etapa de la revisión y posibilitar la replicación
del estudio por investigadores interesados en
validar o ampliar los hallazgos. Esta guía
también facilitó la documentación sistemática
de los registros procesados, incluidos, excluidos
y seleccionados.
La búsqueda bibliográfica se realizó en cuatro
bases de datos académicas indexadas y
reconocidas en el ámbito de la salud: PubMed, ,
ScienceDirect, Dialnet y SciELO. Estas
plataformas fueron seleccionadas por su
cobertura multidisciplinaria, su acceso a
publicaciones revisadas por pares y su
concentración de estudios clínicos, revisiones
sistemáticas y estudios cuasiexperimentales en
el ámbito hospitalario y de enfermería. Se
delimitaron artículos publicados entre enero de
2020 a junio de 2025, en idioma español e
inglés, con disponibilidad de texto completo.
Para la búsqueda, se aplicaron términos
controlados basados en el Medical Subject
Headings (MeSH), organizados mediante
operadores booleanos. El algoritmo utilizado
fue: (“hospitalized patients”) AND (“nursing
strategies” OR “nursing care” OR “nursing
interventions”) AND (“adverse events” OR
“patient safety” OR “medical errors”). Este
patrón fue adaptado a las condiciones
sintácticas de cada base de datos, manteniendo
la coherencia semántica de las variables. Los
criterios de inclusión aplicados fueron:
➢ Estudios originales que analizaran
estrategias de enfermería dirigidas a reducir
eventos adversos en pacientes
hospitalizados.
➢ Publicaciones revisadas por pares con
diseños experimentales,
cuasiexperimentales, observacionales,
revisiones sistemáticas o metaanálisis.
➢ Estudios desarrollados en hospitales de
segundo y tercer nivel o en servicios de
hospitalización general.
➢ Documentos que incluyeran resultados
cuantitativos o cualitativos relacionados
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con la frecuencia, severidad o tipología de
eventos adversos.
➢ Artículos publicados entre enero de 2020 y
julio de 2025, en español o inglés, con
disponibilidad de acceso completo.
Los criterios de exclusión aplicados fueron:
➢ Estudios centrados exclusivamente en
áreas no hospitalarias (como atención
ambulatoria o domiciliaria).
➢ Publicaciones sin revisión por pares, como
cartas al editor, comentarios, tesis no
publicadas, libros o capítulos.
➢ Documentos sin resultados relacionados
con estrategias específicas de enfermería o
que abordaran únicamente acciones de tipo
administrativo.
➢ Estudios sin acceso a texto completo o sin
metodología definida.
➢ Artículos duplicados entre bases de datos.
La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo de
enero del 2020 a junio del 2025, para garantizar
la rigurosidad en la identificación de estudios
relevantes, se aplicaron filtros en cada base de
datos, limitando por año de publicación (2020–
2025), idioma (español o inglés) y
disponibilidad de texto completo.
Posteriormente, se eliminaron los registros
duplicados mediante el gestor bibliográfico
Mendeley. La criba continuó con la lectura de
títulos y resúmenes para excluir artículos que no
cumplían los criterios temáticos o
metodológicos. Luego de esta primera fase, se
procedió a la lectura completa de los artículos
potencialmente elegibles, aplicando de manera
estricta los criterios de inclusión y exclusión
previamente definidos. Con el fin de minimizar
el sesgo de selección, se llevó a cabo una doble
lectura independiente de los textos por parte de
dos revisores. En los casos donde se presentaron
discrepancias, estas se resolvieron mediante
consenso o con la participación de un tercer
evaluador experto. Todas las etapas del proceso
de selección fueron documentadas y
representadas en el flujograma PRISMA, lo que
permitió registrar de forma detallada la cantidad
de artículos identificados, excluidos y
seleccionados por base de datos y justificar cada
decisión de inclusión o descarte. La evaluación
de la calidad metodológica de los estudios
incluidos se realizó mediante la lista de
verificación ampliada del protocolo PRISMA
2020, compuesta por 27 ítems que abordan
aspectos fundamentales como la claridad del
protocolo, la transparencia en la búsqueda, la
selección sistemática de estudios, la evaluación
del riesgo de sesgo y la consistencia en la
presentación de los resultados (PRISMA,
2020).
Figura 1: Diagrama de Flujo - PRISMA
Cada artículo fue sometido a una revisión crítica
independiente, con énfasis en los elementos
metodológicos clave, tales como la delimitación
precisa de la población objetivo, la descripción
clara de las intervenciones de enfermería y la
validez interna de los instrumentos de medición
utilizados. Los estudios que no cumplieron con
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los estándares de calidad metodológica,
carecían de análisis de resultados o no incluían
indicadores medibles fueron excluidos del
análisis final. Este proceso garantizó la
integridad de la revisión, la fiabilidad de los
hallazgos y su relevancia para el contexto
hospitalario.
Resultados y Discusión
El análisis de los hallazgos permite interpretar
que la ocurrencia de eventos adversos en
servicios hospitalarios no se origina de un solo
factor, sino de la interacción dinámica entre
estructuras organizativas, condiciones
asistenciales y sistemas de vigilancia de calidad.
(ver tabla 1):
Tabla 1. Eventos adversos en servicios hospitalarios y estrategias de control
Autor y año
Institucionales y asistenciales que inciden
en eventos adversos
Control de la seguridad del paciente
en hospitalización de mediana y alta
complejidad
Categorías de eventos adversos
reportados
Relación entre cultura de
seguridad y frecuencia de
eventos
(Cadillo et al.,
2024)
Entre las causas institucionales identificadas
destacan la falta de sistemas integrados de
reporte, débil liderazgo clínico y mínima
participación gerencial.
En el ámbito asistencial, los eventos adversos
se relacionaron con duplicidad de funciones,
supervisión deficiente y escasa adherencia a
protocolos.
Se destaca la implementación de
programas educativos y auditorías
internas como herramientas de control.
Se incorporaron capacitaciones
periódicas y revisión estructurada de
historias clínicas.
Errores en la administración de
fármacos, infecciones
relacionadas con dispositivos,
caídas accidentales y retrasos en la
atención médica.
Se demuestra que una cultura de
seguridad sólida fomenta el
reporte espontáneo, incrementa
la conciencia del riesgo y mejora
las decisiones clínicas.
(Julio et al.,
2023)
Las barreras institucionales incluyeron
capacitación insuficiente, protocolos
desactualizados y falta de soporte
tecnológico.
Asistencialmente, se registraron errores por
inexperiencia, fallas en la comunicación y
fatiga laboral.
El estudio resalta el papel de la
educación continua y la
implementación de guías clínicas
estandarizadas para monitorear el
riesgo en unidades críticas.
Lesiones por presión, errores en
medicación y caídas, fueron las
principales categorías detectadas.
Se concluye que la ausencia de
cultura preventiva incrementa
significativamente la incidencia
de eventos adversos y
disminuye la eficacia de las
estrategias de mitigación.
(Aguinaga &
Gutiérrez, 2024)
Las causas institucionales comprenden
deficiencias en la supervisión clínica, falta de
protocolos transversales y ausencia de
auditoría continua.
En el ámbito asistencial, se reportaron
prácticas clínicas inseguras, deficiente
registro de intervenciones y administración
inadecuada de terapias complejas.
La vigilancia activa de incidentes
críticos mediante sistemas de
notificación internos permitió disminuir
complicaciones en servicios
quirúrgicos y emergencias.
Destacan errores de medicación,
infecciones del sitio quirúrgico,
caídas intrahospitalarias y
lesiones derivadas del uso de
catéteres o dispositivos mal
asegurados.
El estudio evidenció que el
fortalecimiento de la cultura del
reporte sin represalias
incrementa la detección
oportuna de eventos adversos y
reduce la reincidencia, sobre
todo en áreas de alta rotación
como cirugía.
(De Hoyos et al.,
2023)
A nivel institucional se identificaron sistemas
de gestión fragmentados, liderazgo clínico
ausente y estructuras rígidas.
En lo asistencial, la sobrecarga laboral,
inadecuada coordinación en turnos y baja
adherencia a prácticas seguras se relacionaron
directamente con los eventos adversos.
Se documentó la efectividad de aplicar
programas de evaluación continua del
desempeño enfermero mediante
auditorías mensuales y supervisión
formativa.
Los eventos adversos más
frecuentes fueron errores de
transcripción, negligencias en la
vigilancia postoperatoria,
desconexiones accidentales de
dispositivos y omisiones en la
administración de dosis críticas.
Se estableció que los equipos
con cultura proactiva y
comunicación horizontal
redujeron los eventos críticos
durante guardias extendidas.
(Flores et al.,
2021)
Las limitaciones institucionales abarcan
escasa inversión en tecnologías de seguridad,
débil planificación estratégica y pobre
motivación del talento humano. En lo
asistencial, la baja capacitación en gestión de
riesgos y desarticulación entre profesionales
incrementaron los errores.
Se promovieron acciones integradas de
enfermería como la checklist
preprocedimiento, rondas clínicas de
verificación y comités de revisión de
casos críticos.
Infecciones urinarias asociadas a
sondajes prolongados, duplicidad
de órdenes médicas, errores en
transfusiones y deterioro clínico
no detectado tempranamente.
La instauración de una cultura
de seguridad institucional
aumentó la participación en la
identificación de riesgos
latentes, favoreciendo la
prevención efectiva de
incidentes clínicos.
(Sarduy et al.,
2023)
Fueron institucionales la desarticulación
entre unidades de soporte y clínicas, limitada
interoperabilidad de datos y escaso liderazgo
transformacional.
En lo asistencial, se identificaron errores por
omisión, registros incompletos y baja
adherencia a guías clínicas.
Se implementaron planes de mejora
continua con enfoque en equipos
interdisciplinarios, auditoría de
historias clínicas y simulaciones
clínicas preventivas.
Los eventos recurrentes fueron
infecciones asociadas a
dispositivos invasivos,
administración errónea de
insulina, aspiración bronquial y
fallos en la monitorización post
anestesia.
El desarrollo de una cultura
centrada en el paciente, basada
en aprendizaje organizacional,
se relacionó con mayor
capacidad resolutiva ante
eventos adversos, especialmente
en UCI.
(Guamán et al.,
2025)
A nivel institucional se reportaron
limitaciones en la supervisión continua,
protocolos obsoletos y escasa participación
del personal en procesos de mejora.
Asistencialmente, se evidenciaron prácticas
clínicas inestables, ausencias de doble
chequeo y administración errónea de
soluciones endovenosas.
El uso de sistemas de doble verificación
electrónica y control de procesos redujo
la incidencia de errores críticos en
unidades médicas complejas.
Errores de prescripción,
contaminación cruzada,
desconexiones accidentales de
ventilación y fallos en la toma de
signos vitales críticos.
El fortalecimiento de valores
organizacionales compartidos y
la capacitación constante
promovieron una cultura
institucional que redujo los
eventos adversos severos en
servicios quirúrgicos.
(Fonseca &
López, 2024)
Se observaron deficiencias institucionales
como ausencia de equipos de mejora
continua, registros fragmentados y débil
seguimiento a indicadores de calidad.
A nivel asistencial, predominó la omisión de
técnicas estériles, vigilancia inconstante y
pobre uso de herramientas clínicas de apoyo.
El estudio promovió la integración de
enfermería en los comités de seguridad
clínica y la realización de
capacitaciones basadas en eventos
adversos reales.
Fallas en el cálculo de dosis
pediátricas, errores de
identificación del paciente,
lesiones cutáneas por inmovilidad
y omisión de controles
postquirúrgicos.
La institucionalización de
espacios de diálogo clínico
favoreció la apertura al reporte
de errores, disminuyendo
eventos repetitivos y
favoreciendo prácticas seguras
sostenibles.
Fuente: elaboración propia
Ciencia y Educación
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La lectura transversal de los estudios muestra
que la fragmentación de los procesos
institucionales, junto con debilidades
estructurales en el liderazgo clínico, tiende a
generar entornos donde las fallas se acumulan
sin detección temprana, esta situación se agrava
en unidades de alta complejidad, donde la
rapidez en la toma de decisiones y la presión
asistencial aumentan la exposición a incidentes.
Uno de los elementos emergentes es la
necesidad de repensar el rol de la enfermería
como eje articulador de los procesos de
seguridad, cuando las prácticas de cuidado son
sistematizadas y validadas mediante
herramientas como listas de verificación, dobles
chequeos o rondas de verificación
interprofesional, se produce una disminución
tangible de los eventos adversos. La enfermería
no solo ejecuta procedimientos, sino que asume
la función de vigilancia proactiva de los factores
de riesgo clínico, proponiendo ajustes basados
en evidencia. Otro aspecto relevante es el giro
hacia una cultura del aprendizaje y no del
castigo, los contextos institucionales que
promueven el análisis colectivo de fallos, sin
generar represalias, tienden a consolidar
mejores prácticas, esta cultura transformacional
permite incorporar el error como fuente de
mejora continua. La clave interpretativa reside
en comprender que no basta con protocolos
escritos, sino que se requiere una integración
genuina entre formación técnica, análisis crítico
de procesos y compromiso institucional,
especialmente en unidades con alta variabilidad
clínica. El abordaje de los eventos adversos
desde una visión sistémica y participativa
permite avanzar hacia modelos de atención más
seguros, sostenibles y centrados en el paciente.
Tabla 2. Estrategias para reducir eventos adversos
Autor y año
Propuesta para mejorar la efectividad de las estrategias
(Cadillo et al.,
2024)
Se propone incorporar simulaciones clínicas avanzadas como parte del
entrenamiento rutinario del personal, con el fin de reproducir
escenarios críticos y fomentar una toma de decisiones efectiva y
oportuna que garantice una atención hospitalaria más segura y centrada
en el paciente.
(Julio et al.,
2023)
La mejora podría incluir plataformas digitales interactivas que
permitan retroalimentación automática en tiempo real, integradas a los
sistemas de gestión hospitalaria para detectar desviaciones clínicas
antes de que generen eventos adversos.
(Aguinaga &
Gutiérrez, 2024)
Como refuerzo se sugiere el uso de inteligencia artificial (IA) para el
análisis predictivo de datos clínicos, permitiendo anticipar eventos
adversos con base en patrones previos y ajustar protocolos en tiempo
real.
(De Hoyos et al.,
2023)
Sería beneficioso incorporar herramientas digitales de autoevaluación,
dashboards interactivos y reportes automáticos que permitan al equipo
de enfermería monitorear indicadores clave de seguridad clínica con
frecuencia semanal.
(Flores et al.,
2021)
Se recomienda establecer unidades de control de calidad exclusivas
para la supervisión continua de prácticas higiénicas y la trazabilidad de
infecciones asociadas a la atención en salud en tiempo real.
(Sarduy et al.,
2023)
La incorporación de sistemas de gestión de calidad automatizados
permitiría acelerar la identificación de áreas críticas e implementar
soluciones inmediatas basadas en evidencia científica.
(Guamán et al.,
2025)
Se sugiere la integración de sensores clínicos inteligentes para verificar
automáticamente la administración de medicamentos y alertar en caso
de discrepancias antes de que ocurran daños al paciente.
(Fonseca &
López, 2024)
La institucionalización de espacios de diálogo clínico permanente y
jornadas interprofesionales contribuiría al fortalecimiento de la
corresponsabilidad en la cultura de seguridad.
Fuente: elaboración propia
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Las propuestas de mejora para reducir eventos
adversos en pacientes hospitalizados revelan
una orientación estratégica fundamentada en la
formación continua, la estandarización de
procesos y la implementación de sistemas de
reporte. Una de las medidas más consistentes es
la necesidad de reforzar las competencias del
personal a través de capacitaciones
estructuradas, apoyadas en recursos digitales y
metodologías activas inciden favorablemente
en el manejo seguro del paciente. Por otra parte,
la creación de una cultura organizacional
centrada en la seguridad constituye un pilar
esencial, ya que la percepción positiva de la
cultura de seguridad del paciente incrementa la
notificación de errores y la adherencia a
protocolos, generando cambios sostenibles en
las unidades clínicas. Esto se refuerza con la
implementación de estrategias multifactoriales
debe integrarse con la evaluación periódica del
clima organizacional mediante instrumentos
estandarizados como el Hospital Survey on
Patient Safety Culture (HSOPS).
En términos operativos, la estructuración de
sistemas de vigilancia activa y reporte
voluntario de eventos adversos se consolida
como un mecanismo crucial, este sistema
permite identificar riesgos latentes y establecer
medidas preventivas en tiempo real,
disminuyendo la recurrencia de errores clínicos.
Estas propuestas, en su conjunto, sustentan un
modelo integrador que articula la capacitación,
la cultura organizacional y la gestión de riesgos
como ejes fundamentales para la prevención
efectiva de eventos adversos, sustentadas en
evidencia empírica rigurosa. La interacción
entre estos elementos no solo mejora la calidad
de la atención, sino que también promueve la
seguridad como principio rector en los servicios
de hospitalización.
Conclusiones
Las estrategias de enfermería aplicadas en
contextos hospitalarios para reducir eventos
adversos constituyen un componente crítico en
la consolidación de sistemas sanitarios seguros,
resilientes y sostenibles. A partir del análisis de
múltiples estudios, se infiere que la efectividad
de dichas estrategias no reside únicamente en su
implementación aislada, sino en la capacidad
del sistema hospitalario para integrarlas dentro
de una cultura organizacional orientada a la
seguridad del paciente. Este enfoque integrador
exige que las prácticas clínicas estén
respaldadas por procesos institucionales
sistematizados, marcos normativos estables y
una formación continua que trascienda lo
operativo, impactando la toma de decisiones
éticas y clínicas del personal de enfermería. Las
evidencias permiten concluir que la
sostenibilidad de las estrategias depende en
gran medida de la apropiación crítica de los
procesos por parte de los equipos de salud, esta
apropiación no puede generarse únicamente
mediante intervenciones unidireccionales o
formativas tradicionales, sino a través de
metodologías participativas, auditorías clínicas
transparentes, evaluación continua de
competencias y liderazgo transformacional en
los servicios asistenciales. Las enfermeras no
solo deben ser receptoras de protocolos, sino
agentes de cambio con capacidad reflexiva
sobre sus prácticas y autonomía profesional en
entornos complejos. En consecuencia, se
reconoce la necesidad de evolucionar de un
enfoque correctivo hacia uno proactivo y
preventivo, donde los eventos adversos no se
analicen como errores individuales sino como
fallos sistémicos con raíces organizacionales,
comunicacionales y estructurales, ello implica
avanzar hacia una cultura no punitiva, que
promueva la notificación segura, la
retroalimentación constructiva y la co-creación
de soluciones clínicas. La construcción de dicha
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cultura exige el involucramiento real de todos
los niveles de gestión hospitalaria, desde los
niveles operativos hasta la alta dirección,
favoreciendo una gobernanza sanitaria centrada
en el cuidado y la calidad.Finalmente, se
concluye que las estrategias de enfermería,
cuando están respaldadas por una cultura de
seguridad madura y un enfoque
interprofesional, tienen el potencial no solo de
disminuir la ocurrencia de eventos adversos,
sino de transformar estructuralmente la atención
hospitalaria, ubicando al paciente como eje del
sistema y al equipo de enfermería como
catalizador de una atención segura, humana y
basada en evidencia.
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Judy Sayda Solorzano Sandoval, Juan Bosco
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