Ciencia y Educación
(L-ISSN: 2790-8402 E-ISSN: 2707-3378)
Vol. 3 No. 5
Mayo del 2022
Página 21
AUTOINJERTO DE TEJIDO CONECTIVO LIBRE EN PACIENTES CON RECESIÓN
GINGIVAL CLASE II.
FREE CONNECTIVE TISSUE AUTOGRAFT IN PATIENTS WITH CLASS II GINGIVAL
RECESSION.
Autora: Jully Susana Eras Martínez.
Articulo recibido: 3 de Enero del 2022
Articulo revisado: 9 de Enero del 2022
Articulo aprobado: 12 de Mayo del 2022
Odontóloga egresada de la Universidad de Guayaquil, (Ecuador). Directora del Centro Odontólogo Jeresmart
Resumen
La recesión gingival tiene una etiología
multifactorial asociada con factores
anatómicos. La estética, es hoy por hoy uno de
los motivos de visita más importante y
frecuente que llevan a los pacientes a consultas.
El objetivo de la investigación expuesta es,
establecer el procedimiento clínico del
autoinjerto de tejido conectivo libre en
pacientes con recesión gingival clase II, para
ello se estructuraron 8 preguntas cerradas
dirigida a los estudiantes del décimo semestre
de la Facultad Piloto de Odontología, por
medio de la técnica del muestreo probabilístico,
siendo en su mayoría contestadas
acertadamente estar muy de acuerdo y de
acuerdo con las preguntas planteadas. Lo que
demuestra el conocimiento del tema
desarrollado: Autoinjerto de tejido conectivo
libre en pacientes con recesión gingival clase
II, sus causas y efectos.
Palabras clave: Autoinjerto, Tejido
conectivo libre, Recesión gingival clase II.
Abstract
Gingival recession has a multifactorial etiology
associated with anatomical factors. Aesthetics
is today one of the most important and frequent
reasons for visits that lead patients to
consultations. The objective of the exposed
research is to establish the clinical procedure of
the free connective tissue autograft in patients
with class II gingival recession, for which 8
closed questions were structured addressed to
the students of the tenth semester of the Pilot
School of Dentistry, through the probabilistic
sampling technique, being mostly answered
correctly to strongly agree and agree with the
questions posed. Which demonstrates the
knowledge of the topic developed: Free
connective tissue autograft in patients with
class II gingival recession, its causes and
effects.
Keywords: Autograft, Free connective
tissue, Class II gingival recession.
Sumário
A recessão gengival tem etiologia multifatorial
associada a fatores anatômicos. A estética é
hoje um dos motivos mais importantes e
frequentes de visitas que levam os pacientes a
consultas. O objetivo da pesquisa exposta é
estabelecer o procedimento clínico do
autoenxerto de tecido conjuntivo livre em
pacientes com recessão gengival classe II, para
o qual foram estruturadas 8 questões fechadas
dirigidas aos alunos do décimo semestre do
Curso Piloto de Odontologia, através do técnica
de amostragem probabilística, sendo na maioria
das vezes respondido corretamente para
concordar fortemente e concordar com as
questões propostas. O que demonstra o
conhecimento do tema desenvolvido:
Autoenxerto de tecido conjuntivo livre em
pacientes com recessão gengival classe II, suas
causas e efeitos.
Palavras-chave: Autoenxerto, Tecido
conjuntivo livre, Recessão gengival Classe II.
Introducción
La recesión gingival se define como la
migración apical del margen gingival con
respecto a la unión esmalte-cemento, dando
como resultado una corona clínica más amplia
en sentido ocluso-gingival, lo que conlleva a la
aparición de problemas estéticos, en especial si
se trata del sector anterior. El origen de la
recesión gingival es multifactorial, entre sus
Ciencia y Educación
(L-ISSN: 2790-8402 E-ISSN: 2707-3378)
Vol. 3 No. 5
Mayo del 2022
Página 22
causas podríamos mencionar el biotipo
periodontal fino, la placa bacteriana, el
cepillado traumático y uso de aparatología
ortodónticas, estos antecedentes por regular
desencadenan: alteraciones estéticas,
hipersensibilidad dental, caries radicular y
abrasión.
Ante la presencia de biotipos delgados y poca
cantidad de encía insertada, las opciones de
tratamiento están destinadas a incrementar el
grosor del tejido gingival, con la finalidad de
aumentar el ancho de encía insertada y cubrir
las raíces expuestas por migración del margen
gingival. Reportes histológicos han revelado la
arquitectura del tejido gingival luego del injerto,
caracterizada por diferentes grados de
queratinización que van desde un epitelio
paraqueratinizado con una muy escasa y difusa
respuesta inflamatoria. (Scheyer, 2014)
Miller, en el año 1985, realizó una clasificación
muy útil de las recesiones gingivales,
considerando el porcentaje de recubrimiento
radicular que es posible obtener:
➢ Clase I: Recesión que no sobrepasa la línea
mucogingival (LMG). No hay pérdida de
hueso ni de tejido blando interdental.
➢ Clase II: Recesión que llega hasta la LMG
o la excede. No hay pérdida de hueso ni de
tejido blando interdental. (hace referencia
al estudio propuesto).
➢ Clase III: Recesión que llega hasta la LMG
o que la sobrepasa. La pérdida de hueso o
de tejido blando interdental es apical
respecto a la unión amelocementaria, pero
coronal respecto a la extensión apical de la
recesión.
➢ Clase IV: Recesión que sobrepasa la LMG.
La pérdida de hueso interproximal se
localiza apical a la recesión. (Álvarez-
Medina, 2022)
Vale resaltar que en los defectos de clase I y
clase II se puede lograr el recubrimiento
radicular completo (100%), mientras que las
recesiones tipo III sólo se puede conseguir un
recubrimiento parcial. La recesión tipo IV no es
pasible de recubrimiento radicular. Las
diferentes técnicas quirúrgicas desarrolladas
para cubrir recesiones gingivales son los
colgajos desplazados laterales, los colgajos de
doble papila, colgajos desplazados coronales,
injertos de tejido blando de espesor total
(conectivo-epitelio), de espesor parcial
(conectivo), e injerto conectivo subepitelial,
siendo las técnicas quirúrgicas más utilizadas
los injertos gingivales autólogos. (Padrón,
2017)
Los injertos gingivales autólogos, pueden ser
libres o de tejido conectivo subepitelial, en los
que el paciente es intervenido en dos áreas
distintas (zona donante y zona receptora); con
la desventaja de crear dos áreas quirúrgicas que
comprometen el confort del paciente en el
postoperatorio. A pesar de los buenos resultados
obtenidos con estas técnicas, se han descrito
otros inconvenientes, en particular con injertos
gingivales libres, como la dificultad para igualar
el color en áreas de importancia estética.
Además, las heridas en la zona donante
(paladar) (Kasaj, 2017). Este estudio tiene como
objetivo: Establecer el procedimiento clínico
del autoinjerto de tejido conectivo libre en
pacientes con recesión gingival clase II.
Desarrollo
La recesión gingival describe la localización del
margen gingival con una migración hacia apical
respecto a la unión cemento-esmalte con la
exposición de la superficie radicular, una de sus
causas puede ser el trauma tisular causado por
el cepillado violento de los dientes, lo que causa
problemas estéticos, hipersensibilidad dentaria,
caries radicular.
Ciencia y Educación
(L-ISSN: 2790-8402 E-ISSN: 2707-3378)
Vol. 3 No. 5
Mayo del 2022
Página 23
El manejo de las recesiones gingivales y sus
secuelas se basan en una evaluación detallada
de los factores etiológicos y el grado de daño en
los tejidos adyacentes. Varios procedimientos
quirúrgicos tales como injertos pediculados,
injertos gingivales libres, injertos de tejido
conectivo subepitelial, técnica en sobre o túnel,
regeneración tisular guiada utilizando
membranas sintéticas y el uso de matriz dérmica
acelular han sido reportados para disminuir la
longitud de la recesión gingival, de esta manera
se estaría aumentando la inserción clínica y el
ancho de tejido queratinizado.
Se pueden distinguir dos tipos de posición de la
encía, una real constituida por la inserción de la
adherencia epitelial del diente y otra visible o
aparente representada por el nivel del margen
gingival, esta segunda posición se diagnostica
como recesión gingival visible (RGV), la
misma que fue evaluada en el presente estudio.
El presente estudio se utiliza la clasificación de
Miller (Álvarez-Medina, 2022) debido a que la
mayoría de estudios disponibles en el tema
investigado se basan en dicha clasificación, lo
que nos permite tener mayor información para
realizar comparaciones con los resultados
obtenidos. Además, permite evaluar el
pronóstico de tratamiento de cada clase
considerando que las de clases I, II tienen un
pronóstico favorable. Las enfermedades
bucales afectan la calidad de vida,
especialmente su relación con las funciones de
masticar, hablar, autoestima y limitación en las
relaciones interpersonales.
La Encuesta de Calidad de Vida y Salud,
determinó que un 37% de la población
considera que su salud bucal afecta la calidad de
vida siempre o casi siempre. (Espinoza, 2013)
En el estudio de preferencias sociales para la
definición de Garantías Explícitas en Salud se
señala que la salud bucal es importante porque
afecta el funcionamiento social y limita a las
personas en su desempeño público. (Ministerio
de Salud., 2008).
Richardson, R. (2015), expresa que la recesión
gingival (RG) es el desplazamiento del margen
gingival apical a la unión del cemento y
esmalte, con la exposición de la superficie
radicular al ambiente oral siendo una condición
frecuente tanto en pacientes con buena y mala
higiene oral, así como en pacientes con
enfermedad periodontal incipiente o
enfermedad avanzada, caries radicular,
molestias y mayor susceptibilidad a la
inflamación.
Castro-Rodríguez. (2016), considera que la
principal causa de las recesiones gingivales son
la placa bacteriana y el traumatismo mecánico;
sin embargo, se considera que la etiología es
multifactorial y siempre resulta de la
interacción de varios de ellos: anatómicos
(dehiscencia del hueso alveolar, inserción
elevada de músculos, traumatismo oclusal,
tensión del frenillo, biotipo gingival),
inflamatorios (enfermedad periodontal
destructiva, presencia de placa dental y cálculo
supra/subgingival, inadecuado cepillado
dentario), factores traumáticos (vigorosos
hábitos de higiene oral, piercing oral) y factores
iatrogénicos.
Las enfermedades periodontales se clasifican en
periodontitis y gingivitis, son patologías que
producen cuadros clínicos que afectan a las
estructuras de soporte dental y son de origen
multifactorial. Según (OMS, 2012) estas
enfermedades afectan a un 15%-20% de los
adultos de edad media y su padecimiento está
asociado a varios factores de riesgo entre ellos
la falta de higiene bucodental. Estudios
recientes han demostrado la prevalencia de la
enfermedad periodontal en población joven y
adulta aumentando el riesgo para los pacientes
Ciencia y Educación
(L-ISSN: 2790-8402 E-ISSN: 2707-3378)
Vol. 3 No. 5
Mayo del 2022
Página 24
con caries, mal oclusión y pérdida dentaria e
higiene inadecuada o deficiente. (Páez
González, 2015)
Existen una serie de estudios que evalúan el
pronóstico de los injertos subepiteliales
asociados al posicionamiento coronario del
colgajo. Bermúdez, (2018) en su investigación,
atendió 100 pacientes con 146 recesiones tipo
clase I y II de Millar y obtuvo 98,4 % de éxito
en 18 meses de acompañamiento. (Bermúdez,
2018). Obtuvo un éxito del 95 % para
recesiones menores que 3mm, 80,6 % y 76,66
% para regiones de 5mm. También se evaluó 30
pacientes con recesiones gingivales clase I y II
de Miller. Después de 18 meses se observó
reducción en profundidad de sondeo, gano
inserción clínica y disminución en la recesión
gingival. Por otro lado, evaluaron un grupo de
adultos mayores para medir conocimientos de
salud oral, encontrando que un 76% desconoce
la importancia de la higiene bucal. (Bellido,
2016). La etiología de la recesión gingival
puede ser clasificada en: factores anatómicos
predisponentes como: presencia de una
inadecuada encía adherida, frenillos aberrantes,
mal posición dental, dehiscencias óseas,
vestíbulo superficial, biotipo periodontal
delgado y en factores patológicos precipitantes
como: presencia de inflamación recurrente,
patologías orales, factores iatrogénicos.
Los datos reportados sobre la prevalencia de
recesión gingival fluctúan en un rango de 13,7
% 13 y 86,9 %. (Bracho, 2008). En Brasil se
registra una prevalencia de recesión gingival de
13,7 %. (Guimarães, 2012). En una población
colombiana de 16 a 25 años es de 28 %, en dicho
estudio se menciona que la prevalencia a nivel
internacional es del 14 %. (Castañeda AJ.,
2014). La prevalencia de recesión gingival en
un estudio realizado en Quito es de 28 %. (Jijón
Granja, 2014)
A nivel local no existen estudios que reporten la
prevalencia de la recesión gingival de tipo
aparente y sus factores asociados. A nivel
internacional la relación entre la recesión
gingival y los factores asociados (tabaquismo,
índice gingival, características de cepillado, uso
de piercing, índice de placa bacteriana,
ortodoncia previa, biotipo periodontal)
demuestran resultados contradictorios. En
Ecuador no existen estudios claros que indiquen
una relación entre los factores asociados y el
desarrollo de recesión gingival.
Resección gingival.
Etiología.
Las recesiones gingivales están dadas por la
combinación de varios factores etiológicos, y el
desplazamiento de los tejidos periodontales
apical a la unión cemento- esmalte, lo que
muestra los cambios en la encía marginal de su
posición normal. La migración apical gradual
es, con mucha probabilidad, el resultado del
efecto acumulativo de una afección patológica
menor, los traumatismos menores directos y
repetidos a la encía, o ambos. Estos factores
etiológicos actúan en el desarrollo de las
recesiones gingivales ya que pueden dar
cambios en el complejo mucogingival
(Buenaño Proaño, 2019).
Las personas en la actualidad están presentando
más recesiones gingivales que en la antigüedad,
las causas son diversas. Al menos tres tipos de
recesiones gingivales pueden considerarse:
recesiones asociadas a factores mecánicos,
predominantemente técnicas de cepillado
inadecuadas, frenillos traccionantes y factores
iatrogénicos, recesiones asociadas a lesiones
inflamatorias inducidas por placa bacteriana, en
casos de dehiscencias asociadas a generalizadas
de enfermedad periodontal destructiva.
(Bhusari, 2014).
Ciencia y Educación
(L-ISSN: 2790-8402 E-ISSN: 2707-3378)
Vol. 3 No. 5
Mayo del 2022
Página 25
Consideraciones histológicas.
Siendo la inflamación una constante y sabiendo
que el infiltrado inflamatorio se disemina en el
tejido conjuntivo no solamente en sentido apical
sino en todos los sentidos, las proyecciones
epiteliales que se forman en el surco se pueden
encontrar y fundir con aquellas del epitelio oral
en las áreas donde la encía marginal es muy
delgada. A medida que el tejido conjuntivo se
destruye entre los dos epitelios puede ser
ocupado en parte por el proliferante y emigrante
epitelio del surco. Eventualmente cuando la
encía es delgada puede ocurrir una anastomosis
entre el epitelio del surco y el epitelio gingival
oral como consecuencia de la proximidad entre
ambos, por ende, un área que originalmente
estaba formada por tejido conjuntivo ahora se
encuentra ocupada por tejido epitelial
tornándose susceptible a degeneración.
(Rodríguez, M, 2015)
Trastornos de la recesión gingival.
Los factores predisponentes pueden ser
anatómicos y asociados a trauma oclusal. Los
anatómicos incluyen escasa encía adherida,
malposición dentaria y apiñamiento,
prominencia radicular, dehiscencias óseas e
inserción alta de frenillos que causan la tracción
del margen gingival. (Ferro Camargo, 2000).
Los factores desencadenantes abarcan
inflamación, cepillado traumático, laceración
gingival, iatrogenia, márgenes subgingivales,
diseño inadecuado de aparatología removible y
movimientos ortodónticos no controlados.
(Gorman, 1967). Varios aspectos de la recesión
gingival la hacen relevante en términos clínicos.
Las superficies radiculares expuestas son
susceptibles a la caries. El desgaste del cemento
exhibido por la recesión deja una superficie
dentinario subyacente muy sensible, en especial
al tacto. (Merritt, 2013) La recesión
interproximal crea espacios donde la placa, los
alimentos y las bacterias pueden acumularse.
Eventualmente cuando la encía es delgada
puede ocurrir una anastomosis entre el epitelio
del surco y el epitelio gingival oral como
consecuencia de la proximidad entre ambos, por
ende, un área que originalmente estaba formada
por tejido conjuntivo ahora se encuentra
ocupada por tejido epitelial tornándose
susceptible a degeneración (Novaes, 1975).
Sullivan y Atkins (1968) clasificaron la
recesión gingival en cuatro categorías
morfológicas: superficial-estrecho, superficial-
amplio, profundo-estrecho y profundo-amplio.
Por otra parte, Miller (1993) determinó la
siguiente categorización de las recesiones
gingivales:
➢ Clase I, recesión de tejido marginal que no
se extiende hasta la unión mucogingival, no
hay pérdida de hueso ni de tejido blando en
el área interdentaria.
➢ Clase II, consiste en una recesión de tejido
marginal que se extiende apical a la línea
mucogingival; no hay pérdida de tejido
interproximal.
➢ Clase III, existe una retracción de tejido
marginal gingival que se extiende apical a
la unión mucogingival, en dientes con
pérdida de altura del periodonto proximal.
Clase IV, es una recesión de tejido
marginal que se extiende apical a la línea
mucogingival con pérdida ósea grave y de
tejido blando a nivel interdental.
De acuerdo con el tipo de recesión se determina
la técnica quirúrgica a realizar y el pronóstico
de éxito. La cirugía mucogingival incluye
varios procedimientos que ayudan a corregir
defectos en cuanto a morfología, posición y
dimensiones de la encía. Debido a que estos
procedimientos tienen un enfoque estético el
término cirugía plástica periodontal. (Miller D,
1993) Ha sido propuesto como el más
apropiado, siendo el cubrimiento radicular uno
Ciencia y Educación
(L-ISSN: 2790-8402 E-ISSN: 2707-3378)
Vol. 3 No. 5
Mayo del 2022
Página 26
de los procedimientos estéticos que ha
alcanzado mayor interés en la cirugía
mucogingival. Diferentes autores han llevado a
cabo ensayos clínicos con el fin de evaluar el
éxito de los procedimientos quirúrgicos para
cubrir recesiones. (Trombelli L, 2017)
Pronóstico de la gingivectomía caso de las
recesiones clase II
Vignoletti, (2016) define recubrimiento
radicular completo, después de la cicatrización
total de la zona, cuando se consigue situar el
margen gingival a nivel de la línea
amelocementaria, el surco gingival tiene una
profundidad de sondaje inferior a los dos
milímetros y no hay sangrado al sondaje.
Algunos autores proclaman que esta cobertura
radicular puede ser alcanzada bien de forma
primaria, o bien de forma secundaria como
describía Álvarez-Medina, en 2022 como
"creeping attachment" al referirse a la
migración que sufría el margen gingival en
sentido coronal en los meses posteriores a la
cicatrización. Migración que se puede producir
incluso hasta los nueve meses posteriores a la
cirugía (Álvarez-Medina, 2022)
Pronóstico del Autoinjerto de tejido conectivo
libre.
Para la obtención del injerto es necesario el
conocimiento anatómico de la zona, al elegir
como zona donante el paladar, se planificará su
diseño para evitar interferencias con la arteria
palatina, teniendo en cuenta los tipos de paladar,
destacando un mayor riesgo de perforación de
la arteria palatina en el paladar tipo plano;
calculando la distancia del LAC a la arteria
palatina y destacando que el mayor espesor de
tejido conectivo se sitúa a nivel de premolares.
El manejo quirúrgico de los tejidos debe ser
muy minucioso para evitar el fracaso de los
injertos de tejido conectivo al perforar el
colgajo, o unas dimensiones de tejido conectivo
inadecuado, etc. La técnica inlay aporta una
serie de ventajas, tales como la ganancia de un
volumen inicial moderado en una sola
intervención, un bajo riesgo de necrosis, un
buen pronóstico y una buena adaptación del
color de la encía, factor muy importante debido
a la demanda estética del frente anterior.
Recomendaciones del autoinjerto.
➢ Manejo de las recesiones gingivales se basa
en una evaluación detallada de los factores
etiológicos
➢ La inadecuada acción mecánica del
cepillado y la placa bacteriana son agentes
causales de recesión gingival
➢ Características clínicas en los pacientes con
recesión clase II
➢ Posterior al tratamiento local, el autoinjerto
de tejido conectivo libre en pacientes con
recesión clase II, es una acción beneficiosa
para la salud periodontal
➢ El pronóstico del autoinjerto de tejido
conectivo libre en pacientes con recesión
clase II es más eficaz frente a otros
tratamientos periodontales
➢ El autoinjerto de tejido conectivo libre es
capaz de cumplir con las expectativas de
estética y función
➢ El biotipo de encía pueda comprometer el
éxito del tratamiento de autoinjerto de
tejido conectivo libre.
➢ El éxito del tratamiento de autoinjerto de
tejido conectivo libre en pacientes con
recesión clase II depende en gran parte de
las características clínicas
independientemente de la técnica a utilizar
Recomendaciones para tratamiento de
recesiones gingivales clase II.
El tratamiento de las recesiones gingivales
siempre representa un reto terapéutico. Diversas
técnicas, incluyendo las técnicas que utilizan
injertos de tejido conectivo, son parte de las
Ciencia y Educación
(L-ISSN: 2790-8402 E-ISSN: 2707-3378)
Vol. 3 No. 5
Mayo del 2022
Página 27
herramientas que el profesional tiene hoy día
para conseguir de forma predecible
recubrimiento radicular y una buena estética:
Para la obtención del injerto es necesario el
conocimiento anatómico de la zona, al elegir
como zona donante el paladar, planificaremos
su diseño. (Thankkappan, 2016)
Para evitar interferencias con la arteria palatina,
teniendo en cuenta los tipos de paladar,
destacando un mayor riesgo de perforación de
la arteria palatina en el paladar tipo plano;
calculando la distancia del LAC a la arteria
palatina y destacando que el mayor espesor de
tejido conectivo se sitúa a nivel de premolares.
El manejo quirúrgico de los tejidos debe ser
muy minucioso para evitar el fracaso de los
injertos de tejido conectivo al perforar el
colgajo, o unas dimensiones de tejido conectivo
inadecuado, etc.
La técnica inlay aporta una serie de ventajas,
tales como la ganancia de un volumen inicial
moderado en una sola intervención, un bajo
riesgo de necrosis, un buen pronóstico y una
buena adaptación del color de la encía, factor
muy importante debido a la demanda estética
del frente anterior. El manejo de tejidos blandos
del sector anterior se realizará a través de
pónticos ovoides, aportando una buena estética
e higiene, la forma de manejar los tejidos
blandos en el presente artículo, se realiza a
través de una ligera presión del póntico sobre el
tejido blando (Palacios-Sánchez, 2006).
La obtención de la papila se conseguirá en
función de la distancia entre el punto de
contacto con el diente adyacente y la cresta
ósea, la necesidad de una cierta altura para la
obtención de la papila dependerá de las
estructuras contiguas. Si es necesario obtener
papila entre diente e implante, la distancia del
punto de contacto a la cresta deberá ser como
mínimo de 4,5 mm; entre implante y póntico la
distancia deberá ser menor de 5,5 mm (16); y
entre diente y póntico deberá ser menor de 6,5
mm. (Salama H, 2003).
Metodología
Diseño y tipo de investigación
La investigación es un conjunto de procesos
sistemáticos, críticos y empíricos que se aplican
al estudio de un problema. En el presente caso
hace referencia a: ¿Cómo beneficia el
autoinjerto de tejido conectivo libre en
pacientes con recesión gingival clase II?
Para el desarrollo del presente tema, el diseño
de investigación se determina por medio del
enfoque cualitativo en el mismo se ha
perfeccionado la lógica y el proceso inductivo
que permitió explorar y describir para luego
generar perspectivas teóricas las misma que van
desde lo general a lo particular.
Tipo de investigación: se desarrolló los
siguientes tipos de investigación: Investigación
acción que involucra a: Exploratoria,
Correlacional, Explicativa y Descriptiva.
Resultados
Tabla 1 ¿Usted cree que el manejo de las recesiones gingivales
se basa en una evaluación detallada de los factores etiológicos?
Ítems
Frecuencia
Porcentaje
Totalmente de acuerdo
65
48,14
De acuerdo
61
45.18
Ni de acuerdo, ni en desacuerdo
7
5.19
En desacuerdo
0
0
Totalmente en desacuerdo
2
1.49
Total
135
100
Fuente: Elaboración propia
Al respecto a esta pregunta los encuestados
responden: estar totalmente de acuerdo 65 y de
acuerdo 61 en total 126 de un total de 135
encuestados, lo que corresponde al 48.14% y
45.18%, respectivamente.